Kostenübernahme: Definition und Erklärung

Kostenübernahme: Wann zahlt die gesetzliche Krankenkasse?
  • Kostenübernahme gibt es durch die Krankenkasse oder die Pflege­kasse – Sie ist heute allein auf das medizinisch Notwendige beschränkt. Die Höhe der möglichen Zuzahlung ist pauschal begrenzt
  • In EU-Ländern genießen die meisten Krankenversicherten den deutschen Versicherungsschutz, außerhalb der EU nur in Ländern mit Sozial­versicherungsabkommen. Im Zweifel ist eine Auslandskranken­versicherung die beste Wahl.

Von Kostenübernahme spricht man, wenn die Krankenkasse die Kosten für medizinische, pflegerische oder rehabilitative Maßnahme vollständig oder anteilig übernimmt. Das allerdings ist Stand 2020 nur noch bei medizinisch notwendigen Maßnahmen gegeben. Kosmetische Maßnahmen oder Behandlungsmethoden, für die auch eine günstigere Behandlung zu einem geeigneten Ergebnis führt, sind in aller Regel von der Kostenübernahme ausgenommen. In diesen Fällen lehnt die Krankenkasse die Leistung ab.

Was zahlt die Krankenkasse?

Die gesetzliche Krankenkasse trägt nur Kosten für medizinisch notwendige Behandlungsmethoden, für die keine günstigere Alternative in Frage kommt. Das betrifft im Alltag vor allem Augenlasik-Behandlungen und Zahnersatz. Im ersteren Fall zahlt die gesetzliche Krankenkasse gar nicht, im letzteren nur für medizinisch notwendige Behandlungen, wenn auch kosmetische Aspekte eine Rolle spielen können. So wird Zahnersatz etwa dann bezuschusst, wenn verlorene Zähne unmittelbar sichtbar sind, nicht jedoch bei hinteren Backenzähnen.

Welche Zuzahlung muss trotz Kostenübernahme geleistet werden?

Die gesetzliche Krankenkasse ist keine Pauschalkasse. Selbst dann, wenn sie Leistungen erbringt, erwartet sie eine gesetzliche Zuzahlung des Patienten zu seinem Heilungsverlauf. Diese Zuzahlung betrifft Klinikaufenthalte genauso wie Hilfsmittel. Sie ist jedoch auf zehn Prozent der Kosten gedeckelt und betrifft auch nur Patienten ab dem abgeschlossenen 18. Lebensjahr. Personen, deren Einkommen unterhalb der Belastungsgrenze liegt, müssen ebenfalls keine Zuzahlung leisten.

Was ist von der Kostenübernahme nicht gedeckt?

Behandlungsmaßnahmen, die nicht ausschließlich medizinisch notwendig sind, oder für die es eine kostengünstigere Alternative gibt, werden üblicherweise nicht von der Krankenkasse bezahlt. Eine Augenlaseroperation ist eine solche Behandlung: Obwohl häufig medizinisch sinnvoll, tragen Krankenkassen eine solche Behandlung nicht nach ihrem regulären Leistungskatalog, wenn eine Brille in ausreichender Stärke die Alltagsfähigkeit des Versicherten genauso wiederherstellt. Auch homöopathische Leistungen, die Augeninnendruckmessung oder eine Schallwellentherapie sind üblicherweise nicht von der Kostenübernahme gedeckt – Interessierte können hier jedoch z.T. auf die „individuellen Gesundheitsleistungen (iGel) ausweichen, wenn sie bereit sind, die Kosten der Behandlung selbst zu tragen oder sollten ggf. eine Kranken- bzw. Zahnzusatzversicherung abschließen.

Anerkannte vs. nicht anerkannte Behandlungsmethode: Darauf müssen Sie achten

Krankenkassen bewilligen nur anerkannte Behandlungsmethoden ohne weitere Prüfung. Es gibt allerdings in Ausnahmefällen auch die Möglichkeit nicht anerkannte Behandlungen von der Krankenkasse übernehmen zu lassen. In beiden Fällen ist es notwendig, den Antrag auf Kostenübernahme vor der eigentlichen Behandlung einzureichen.

Ein Antrag auf Kostenübernahme kann schriftlich formlos gestellt werden, bei anerkannten Behandlungsmethoden muss die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über den Antrag entscheiden, innerhalb von fünf Wochen, wenn eine Stellungnahme des MDK erforderlich ist – erfolgt keine Entscheidung gilt der Antrag als bewilligt. Für zahnärztliche Behandlungen beträgt die Frist sechs Wochen.

Benötigt die Krankenkasse mehr Zeit, muss sie den Versicherten darüber informieren.
Nicht anerkannte Behandlungsmethoden, etwa experimentelle Behandlungen bei komplizierten Krebserkrankungen müssen ebenfalls im Vorfeld bei der Krankenkasse eingereicht werden. Häufig drängt hier die Zeit, darum empfiehlt es sich, parallel einstweiligen Rechtsschutz beim zuständigen Sozialgericht zu beantragen (sog. „Eilverfahren“), das dann darüber entscheidet, ob die Krankenkasse die Behandlungskosten vorläufig selbst dann übernehmen muss, wenn es den Antrag auf eine nicht anerkannte Behandlungsmethode ablehnt. Nach Ablehnung muss der Versicherte innerhalb von vier Wochen seinen Widerspruch einlegen und ggf. eine gerichtliche Entscheidung erwirken.

Kostenübernahme im Ausland

Innerhalb der EU gilt das Europäische Sozialversicherungsabkommen, das sicherstellt, dass im EU-Ausland erkrankte Versicherte Anspruch auf die Kostenübernahme für eine Behandlung nach deutschem Leistungskatalog hat. Dafür ist innerhalb der EU lediglich die Europäische Versicherungskarte notwendig, die Stand 2020 identisch mit der regulären Krankenversicherungskarte ist. Für Aufenthalte außerhalb der EU empfiehlt sich dringend der Abschluss einer Auslandskrankenversicherung. Hier greift nicht der Versicherungsschutz der gesetzlichen Krankenkasse.

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