MDK: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
MDK: Kontrollinstanz für die Pflegequalität
  • Der MDK ist für die Einstufung von Pflegebedürftigen in Pflegegrade verantwortlich
  • Um die Qualität in der Pflege zu wahren, kontrollieren Mitarbeiter des MDK mindestens einmal pro Jahr Pflegeeinrichtungen

MDK: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) übernimmt die Beurteilung von Antragstellern auf einen Pflegegrad, die gesetzlich versichert sind.

Im Jahr 2018 waren deutschlandweit rund 72,8 Millionen Versicherte in einer gesetzlichen Krankenversicherung kranken- und pflegeversichert und nahmen somit Leistungen der Kranken- und Pflegekassen in Anspruch. Um eine optimale Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, steht der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Kassen beratend zur Seite, sichert die Pflegequalität durch regelmäßige Qualitätskontrollen und begutachtet dabei auch die Abrechnungsqualität von Krankenhausbetreibern. Dazu unterstützen Experten aus allen Bereichen des Gesundheitswesens den MDK mit medizinischem und pflegefachlichem Know-how. Um die Qualität der Gesundheitsversorgung zu sichern, stehen aktuell ca. 9.500 Mitarbeiter im Dienst des MDK, darunter Ärzte, Pflegefachkräfte, Medizintechniker, Pharmazeuten und Verwaltungsangestellte. Im Jahr 2017 führte der MDK rund 21.700 Prüfungen bei ambulanten Diensten und in Pflegeheimen durch. Der MDK ist Ländersache und agiert dabei unabhängig von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen. Die Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) werden nach einem Kabinettsbeschluss vom 17. Juli 2019 künftig als Medizinische Dienste (MD) als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts neu aufgestellt.

Was tut der MDK?

NBA - Begutachtung durch MDK oder Medicproof
Begutachtung durch MDK/Medicproof: Auf Grundlage des NBA erhalten Antragsteller bei Bedürftigkeit einen Pflegegrad.

Die primäre Aufgabe des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ist der Schutz der Patienten durch Überwachung der allgemeinen Pflegequalität, aber auch der maßgeblichen Wahrung der Qualität von Pflegeleistungen. Patienten und Pflegebedürftige begegnen dem MDK zumeist in Form der Pflegebegutachtung. Der MDK fungiert als Berater für Kranken- und Pflegekassen und stellt sicher, dass Pflegebedürftige in den richtigen Pflegegrad eingestuft werden. Der MDK sorgt dafür, dass Pflegebedürftige den Pflegegrad (früher: Pflegestufen) erhalten, der ihrem Gesundheitszustand entspricht, etwa um Zugang zu notwendigen Pflegehilfsmitteln zu erlangen. Erst nach Prüfung der individuellen Pflegebedürftigkeit eines Versicherten durch den MDK wird kein Pflegegrad zugesprochen. Zudem stehen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes den Trägern der Gesetzlichen Krankenversicherung als Sachverständige bei der Beurteilung der individuellen Arbeitsunfähigkeit von Antragsstellern zur Verfügung, beispielsweise wenn ein versicherter Arbeitnehmer auffällig häufig für eine kurze Dauer arbeitsunfähig ist.

In diesen Fällen wird der Medizinische Dienst aktiv

Der MDK wird aktiv, wenn Unklarheiten oder Probleme in Bezug auf medizinische Behandlungen im Krankenhaus entstehen, z.B. wenn neue Methoden zur Untersuchung oder Behandlung angezweifelt werden, der Vorwurf eines Behandlungsfehlers im Raum steht oder Krankenhausabrechnungen angefochten werden.

Welche Begutachtung nimmt er vor?

Der MDK ist für die Aufrechterhaltung der Qualität der Pflege zuständig, egal ob ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim. Mindestens einmal pro Jahr überprüfen Mitarbeiter des MDK deshalb die Arbeit von Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen. Das gleiche gilt für die Pflege Zuhause durch Angehörige.

Der MDK kommt außerdem zur Begutachtung, wenn ein Versicherungsnehmer bei einer Pflegekasse einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellt – der MDK prüft dann, ob und in welchem Umfang eine Pflegebedürftigkeit besteht. Der MDK wird durch die Pflegekasse zur Prüfung beauftragt und entsendet medizinisches Fachpersonal, um ein Gutachten über den erforderlichen Pflegegrad zu erstellen.

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Das Gutachten wird bei einem Hausbesuchn im Rahmen des NBA (Neues Begutachtungsassessment) erstellt, bei dem der Gutachter das Gespräch mit dem Pflegebedürftigen sowie den Angehörigen sucht und anhand eines standardisierten Fragebogens seine Einschätzungen festhält. Auf diese Weise bringt der Pflegegutachter in Erfahrung, welche Tätigkeiten der Antragsteller noch selbständig erledigen kann und bei welchen alltäglichen Anforderungen er Hilfe durch einen Pfleger benötigt.

Im Anschluss des Besuchs erstellt der Gutachter des MDK einen schriftlichen Bericht, der der Pflegekasse als Entscheidungsgrundlage zur Bewilligung eines Pflegegrads dient. In Deutschland gibt es aktuell Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5.

Aus MDK werden Medizinische Dienste (MD)

Mit Beschluss des Bundeskabinetts zum MDK-Reformgesetz am 17. Juli 2019 soll der MDK künftig noch unabhängiger werden. Dafür wird der bisherige "Medizinische Dienst der Krankenkassen" aus dem Krankenkassenverbund herausgelöst und als eigenständige "Medizinische Dienste" (MD) neu ausgerichtet. Ziel der Neuausrichtung ist dafür zu sorgen, dass die Medizinischen Dienste sich in Zukunft mehr auf ihre Kernaufgaben konzentrieren können. In der Vergangenheit war es immer wieder zu kritischen Diskussionen über die Frage gekommen, inwieweit verbindliche Abrechnungsstandards zwischen Krankenhausbetreibern und Krankenkassen im praktischen Klinikalltag verlässlich etabliert werden können. In Zukunft sollen die neuen Medizinischen Dienste nicht mehr von Krankenkassen zu marktwirtschaftlich motivierten Prüfungen von Kliniken genötigt werden können, die erheblichen personellen und organisatorischen Mehraufwand bei beiden Parteien erzeugten und Ressourcen banden, die an anderer Stelle fehlten. Stattdessen sollen die MD als eigenständige Instanz Sorge dafür tragen, ein Maximum an klinisch-pflegerischer Qualität zu gewährleisten:

  • Die MD werden organisatorisch von den Krankenkassen gelöst und insgesamt als föderale Instanzen eigenständig neu aufgestellt.
  • Die Führungsstruktur (in Form der Verwaltungräte) wird künftig auch durch Vertreter von Patientinnen und Patienten, von Pflegebedürftigen, Verbraucherinnen und Verbrauchern, Ärzten und Pflegepersonal besetzt. Hauptamtliche Vertreter von Krankenkassen sind nicht länger in den Verwaltungsrat wählbar.
  • Auch der Medizinische Dienst der Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen wird aus dem GKV-Spitzenverband herausgelöst als Körperschaft des öffentlichen Rechts als "Medizinischer Dienst Bund" (MD Bund) neu aufgestellt. Seine Mitglieder sind die Medizinischen Dienste.
  • Die Richtlinien der MD werden künftig vom MD Bund beschlossen, unter Mitwirkung der Medizinischen Dienste selbst.
  • Die Abrechnungskontrolle wird gleichzeitig limitiert und gleichzeitig qualitätiv verbessert. Dazu wird die Abrechnungsqualität als Maßstab für den Umfang zulässiger Prüfungen herangezogen. Je besser die Abrechnungsqualität einer Klinik im vorvergangenen Quartal, desto geringer die zulässige Prüfquote aktueller Abrechnungen. Auch führt eine hohe Negativquote bei Kliniken zu Einbußen. Diese Quote soll ab 2020 eingeführt werden.
  • Abrechnungen und Kodierungen werden vereinfacht.
  • Einzelfallprüfungen werden zugunsten neuer Prüfungen struktureller Voraussetzungen zur Leistungserbringung gebündelt.
  • Tagesbezogene Pflegeentgelte sind von der Prüfbarkeit ausgenommen.
  • Die ambulante Behandlung wird insgesamt getreu dem Grundsatz "ambulant vor stationär" gestärkt. Der Katalog für ambulante Operationen und Behandlungsmöglichkeiten wird erweitert.
  • Aufrechnungen von Rückforderungen und Vergütungsansprüchen sind nicht zulässig.
  • Der GKV-Spitzenverband selbst muss bundesweit Statistik über Abrechnungsprüfungen führen.