MEDICPROOF: Der medizinische Dienst der PKV
Was ist MEDICPROOF?
  • MEDICPROOF ist der medizinische Dienst der Privaten Kranken­versicherung. Ob Privatversicherte einen Pflege­grad und somit Anspruch auf Leistungen der privaten Pflege­versicherung erhalten, hängt vom MEDICPROOF-Gutachten ab.
  • Der MEDICPROOF-Gutachter bewertet bei einem Hausbesuch die Selbstständigkeit des Antragstellers nach gesetzlich vorgeschriebenen Kriterien. Je nach Gesamtpunktzahl wird ein Pflege­grad anerkannt oder der Antrag abgelehnt.

MEDICPROOF: Der medizinische Dienst der PKV

Das MEDICPROOF-Gutachten entscheidet darüber, ob Mitglieder der privaten Kranken- und Pflege­versicherung einen Pflege­grad erhalten. Jetzt informieren!

MEDICPROOF-Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürfigkeit

Die MEDICPROOF GmbH ist ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. (PKV-Verband). Die Gutachter von MEDICPROOF prüfen für 42 private Krankenversicherungsunternehmen, die eine Pflegepflichtversicherung anbieten, sowie für die Postbeamtenkrankenkasse und die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten, ob bei einem Versicherten eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und in welchem Ausmaß. Bei gesetzlich Versicherten übernimmt diese Aufgabe der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Beantragt eine privat versicherte Person erstmalig einen Pflegegrad oder möchte sie ihren Pflegegrad erhöhen, beauftragt das Versicherungsunternehmen MEDICPROOF mit der Erstellung eines Pflegegutachtens. Der Termin, bei dem der Gutachter die Selbstständigkeit des Betroffenen in sechs für eine Pflegebedürftigkeit maßgeblichen Lebensbereichen begutachtet, findet im Wohnbereich des Antragstellers statt. Die Bewertungskriterien des MEDICPROOF-Gutachtens sind gesetzlich vorgeschrieben; es sind dieselben wie beim MDK-Gutachten. Anwesend sind neben dem MEDICPROOF-Gutachter und dem Versicherten ggf. auch Pflegepersonen und/oder ein Pflegeberater. MEDICPROOF leitet das Gutachten an den Anbieter der privaten Pflegeversicherung weiter. Dieser kann je nach Empfehlung des Gutachters den Pflegegradantrag des Versicherten ablehnen oder einen der fünf Pflegegrade anerkennen. Den entsprechenden Bescheid erhält der Betroffene von seinem Versicherer.

MEDICPROOF-Begutachtungsrichtlinien

Der Gesetzgeber schreibt vor, dass Versicherungsnehmer in der privaten Pflegeversicherung denselben Schutz genießen müssen wie gesetzlich Versicherte – anders als bei der privaten Krankenversicherung, in der Versicherte die Leistungen frei wählen können. Aufgrund der gesetzlichen Vorgabe liegen dem MEDICPROOF-Gutachten dieselben Begutachtungsrichtlinien zugrunde, die auch der medizinische Dienst der gesetzlichen Krankenversicherung anwendet. Es gelten außerdem dieselben Fristen, z. B. bei der Terminvereinbarung. MEDICPROOF-Gutachten sind zudem hinsichtlich des Inhalts und der Gliederung dem „Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI“ angeglichen, das der MDK verwendet.

Das gesetzlich vorgeschriebene Instrument zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ist das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Es wurde im Rahmen einer umfassenden Reform der Pflegeversicherung Anfang 2017 eingeführt und bezieht sich auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, der Kernpunkt der Reform war. Maßgeblich für das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit sind laut Elftem Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) dauerhafte „gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten“ (§ 14 SGB XI) in folgenden sechs Lebensbereichen:

  1. Mobilität
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  4. Selbstversorgung
  5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Diese sechs Lebensbereiche sind in den sechs Modulen des NBA abgebildet, die wiederum in einzelne Kriterien gegliedert sind. Die Gesamtpunktzahl, die der Antragsteller beim NBA erreicht, entscheidet darüber, ob eine Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vorliegt und in welchen Pflegegrad er einzuordnen ist.

MEDICPROOF-Gutachter

Gutachter und Antragsteller bei der Pflegebegutachtung
MEDICPROOF-Gutachten werden nach denselben gesetzlichen Vorgaben erstellt wie die des MDK: Ausschlaggebend ist das 2017 eingeführte Neue Begutachtungs­assessment.

Laut MEDICPROOF arbeiten rund 1.100 Ärzte und Pflegefachkräfte als freiberufliche Gutachter für das Tochterunternehmen des PKV-Verbands und erstellen über 200.000 Pflegegutachten pro Jahr.

Nachdem der Gutachter den Auftrag für die Pflegebegutachtung von der MEDICPROOF-Zentrale erhält, nimmt er Kontakt zum Versicherten auf und vereinbart den Termin für den Hausbesuch. Da die Gutachter anders als beim MDK nicht festangestellt sind, sind sie in der Regel flexibler bei der Terminvergabe und können den Hausbesuch z. B. auch abends oder am Wochenende machen. Wenn der Gutachter Defizite in der häuslichen Pflege des Betroffenen feststellt – z. B. die Entwicklung eines Dekubitus oder die Überforderung der Familie bei Demenz – kann er eine pflegefachliche Stellungnahme anfordern. In diesem Fall besucht eine Pflegefachkraft den Antragsteller und seine pflegenden Angehörigen und unterbreitet Vorschläge zur Verbesserung der Pflegesituation. So können Angehörige z. B. einen Pflegekurs von MEDICPROOF in Anspruch nehmen. Die Einschätzung des freiberuflichen Gutachters wird von MEDICPROOF an die Pflegekasse des Versicherten weitergeleitet, die ihm entweder einen Pflegegrad zuweist oder den Antrag ablehnt.

Mitglieder der Privaten Krankenversicherung machen bei dem Begutachtungsprozess nach Angaben von MEDICPROOF vorwiegend positive Erfahrungen: 2019 erhielt das Unternehmen bei einer bundesweiten Befragung unter den Versicherten durchschnittlich die Schulnote 1,9.

Begutachtung durch MEDICPROOF: Antrag auf Pflegegrad stellen

Wer als Privatversicherter einen Pflegegrad beantragen möchte, stellt dazu zunächst einen formlosen Antrag auf Pflegeleistungen beim Anbieter der privaten Pflegeversicherung. Soll der Pflegegrad für einen Angehörigen beantragt werden, ist dazu eine Vorsorgevollmacht oder eine Betreuungsverfügung notwendig. Das Versicherungsunternehmen versendet nach Eingang des formlosen Antrags ein Formular, das der Antragsteller bzw. ein Bevollmächtigter oder Betreuer ausgefüllt zurücksendet. Im Anschluss setzt sich ein MEDICPROOF-Gutachter mit dem Betroffenen in Verbindung, um einen Termin für den Hausbesuch zu vereinbaren. Antragsteller sollten sich auf den Besuch gut vorbereiten, um ihre Chance auf einen Pflegegrad zu erhöhen – z. B., indem sie ein Pflegetagebuch bzw. Pflegeprotokoll vorlegen.

Plötzlich pflegebedürftig? Eileinstufung durch MEDICPROOF

Liegt ein Eilantrag auf Pflegegrad von einem Patienten im Krankenhaus vor, z. B. nach einem Arbeitsunfall oder Sportunfall, so entscheidet MEDICPROOF zunächst nach Aktenlage und erteilt ggf. einen vorläufigen Pflegegrad. Die Begutachtung erfolgt erst, wenn der Betroffene wieder zu Hause bzw. im Pflegeheim ist. Wird dabei ein geringerer als der vorläufige Pflegegrad festgestellt, muss der Versicherte nichts zurückzahlen. Anders ist das Prozedere beim MDK: Dieser führt bei Eilanträgen die Begutachtung direkt im Krankenhaus durch.

Pflegegrad abgelehnt nach MEDICPROOF-Gutachten: Widerspruch einlegen

2019 wurde laut MEDICPROOF bei neun Prozent der Erstgutachten der Pflegegradantrag von dem privaten Anbieter der Pflegeversicherung abgelehnt. Erhält ein Versicherter einen entsprechenden Bescheid, kann er dagegen Einspruch erheben. Den detailliert begründeten Widerspruch muss er an das Versicherungsunternehmen richten, sich jedoch ausdrücklich auf den Inhalt des MEDICPROOF-Gutachtens beziehen.

Tipp: Pflegegrad abgelehnt? Legen Sie Widerspruch mit unserer Vorlage ein!

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