MEDICPROOF: Der medizinische Dienst der Privaten
MEDICPROOF: Kontrollinstanz privater Krankenversicherungen
  • MEDICPROOF ist verantwortlich für die Einstufung in Pflegegrade von Pflegebedürftigen, die privatversichert sind.
  • Bei einem Besuch vor Ort schätzen Gutachter dessen Selbstständigkeit in verschiedenen Lebensbereichen ein.

MEDICPROOF: Der medizinische Dienst der Privaten

MEDICPROOF ist ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) und übernimmt die Beurteilung von Antragstellern auf einen Pflegegrad, die privat versichert sind.

2018 zählte der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. 8,7 Millionen Vollversicherte. Wenn einer von ihnen einen Antrag auf Pflegegrad stellt, meldet sich wenig später MEDICPROOF. Während bei einer gesetzlichen Versicherung der MDK für die Überprüfung des Antrags zuständig ist, übernimmt das Prüfverfahren bei Privatversicherten der medizinische Dienst der Privaten. Um die Qualität der Prüfverfahren zu gewährleisten, beschäftigt das Unternehmen rund 1.100 freiberuflich tätige Gutachter, die 2018 insgesamt 206.756 Anträge bearbeiteten. Im Vergleich zum Vorjahr ist das ein Anstieg von 9,3 Prozent.

Was tut MEDICPROOF?

Stellt ein Privatversicherter einen Antrag auf Pflegegrad, ist MEDICPROOF für die Koordination zuständig. Neben den 42 privaten Krankenversicherung ist das Unternehmen auch für die Postbeamtenkrankenkasse sowie für die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten zuständig. Innerhalb der gesetzlichen Frist wird der Antrag überprüft, indem ein frei beruflicher Gutachter den Betroffenen besucht und die Pflegesituation vor Ort begutachtet. Gutachter sind in der Regel Ärzte oder Pflegefachkräfte. Nach dem Begutachtungsverfahren wird ein Pflegegutachten für das private Versicherungsunternehmen erstellt.

Neben Pflegegutachten bearbeitet der Medizinische Dienst der Privaten auch Anträge zur Versorgung mit Hilfsmitteln, Pflegehilfsmitteln oder Wohnraumanpassung. Die Gutachter beurteilen, ob der Pflegebedürftige bei bestimmten Tätigkeiten im Alltag auf Hilfsmittel angewiesen ist, um beispielsweise körperliche Einschränkungen bei der Lebensführung auszugleichen oder den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern. Auch Pflegehilfsmittel können bei der Krankenkasse beantragt werden, wobei hier mindestens Pflegegrad 1 sowie eingeschränkte Selbstständigkeit und Fähigkeiten vorliegen müssen.

Kostenzuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfelds werden unter bestimmten Voraussetzungen bewilligt, damit der Pflegebedürftige weiter in seinem vertrauen Umfeld bleiben und ein Umzug in ein Pflegeheim vermieden werden kann. Dazu überprüft ein Gutachter vor Ort, welche Anpassungen zur Sicherstellung der häuslichen Pflege notwendig sind. Pro Maßnahme kann die Pflegeversicherung maximal 4.000 Euro zuweisen, wobei die Maßnahme alle zum aktuellen Zeitpunkt notwendigen Umbauten umfasst. Der Gutachter schätzt deshalb nur die aktuelle Situation ein; ändert sich das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit, kann ein neuer Antrag erstellt und neue Zuschüsse gewährt werden.

Wie läuft das Begutachtungsverfahren ab?

Arzt Klemmbrett Patient

Jedes Begutachtungsverfahren beginnt mit dem Antrag eines Pflegebedürftigen. Dieser Antrag kann formlos an die Versicherung erfolgen, im besten Fall jedoch schriftlich und nicht telefonisch, damit der Antragsteller einen Nachweis darüber hat, wann sein Antrag eingegangen ist. Nutzen Sie auch unsere praktische Vorlage, um sich darüber zu informieren, wie Sie einen Pflegegrad beantragen können.

Voraussetzung für ein einheitliches Begutachtungsverfahren ist eine gesetzlich festgelegte Systematik der Pflegebedürftigkeit, damit jeder Antrag mit den gleichen Kriterien überprüft werden kann. So ist gesichert, dass Begutachtungsverfahren unabhängig und nach den gleichen Bewertungsmaßstäben ablaufen.

Das Verfahren ist unterteilt in sechs verschiedene Module, die sich an unterschiedlichen Lebensbereichen orientieren:

  • Mobilität: Wie verhält es sich mit der Motorik des Betroffenen? Kann er aufstehen, sich hinsetzen, aufrecht sitzen, gehen und Treppensteigen?
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kann der Pflegebedürfte Bedürfnisse und Sachverhalte kommunizieren? Ist er in der Lage, sich zu erinnern, zu orientieren und zu entscheiden?
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie verhält sich der Betroffene in schwierigen Situationen? Zeigt er etwa Abwehrverhalten, Angst oder Aggression?
  • Selbstversorgung: Kann der Antragsteller sich selbst versorgen in Hinblick auf Ernährung oder Hygiene?
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Nimmt der Pflegebedürftige selbstständig angeordnete Medikamente? Kann er Therapiemaßnahmen wie Blutdruckmessung oder Verbandswechsel eigenständig durchführen?
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Nimmt die Person am sozialen Leben teil? Achtet sie auf Schlaf- und Ruhephasen?

Bei einem Besuch vor Ort schätzt der unabhängige Gutachter den Grad der Selbstständigkeit des Antragstellers in jedem Modul ein. Ausschlaggebend ist dabei, inwiefern sich die pflegebedürftige Person allein zurechtfindet, beziehungsweise welches Ausmaß an Hilfsmitteln und fremder Hilfe sie im Alltag benötigt. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Antragsteller körperlich, geistig oder psychisch eingeschränkt ist – es wird einzig bewertet, welche Tätigkeiten er in den jeweiligen Modulen eigenständig ausführen kann. Für jede Tätigkeit vergibt der Gutachter Punkte, die sich nach Abschluss des Begutachtungsverfahren zu einem Gesamtbild zusammenfügen. Daraus ergibt sich das finale Gutachten. 2017 lösten die Pflegegrade das bisherige System der Pflegestufen ab. Nun erhält der Antragsteller entweder Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5.

Wie kann sich der Betroffene auf den Besuch des Gutachters vorbereiten?

Der Gutachter beobachtet den Antragsteller nicht nur bei Tätigkeiten im Alltag, sondern informiert sich auch über dessen Krankengeschichte und wie es zur Pflegebedürftigkeit gekommen ist. Hilfreich ist es deshalb, die nötigen Informationen für den Gutachter bereitzuhalten - etwa Pflegedokumente, falls ein ambulanter Pflegedienst im Alltag unterstützend mitwirkt. Ist ein Angehöriger die pflegende Person, dann kann der Pflegebedürftige gemeinsam mit dem pflegenden Angehörigen in den Wochen vor der Begutachtung ein Pflegetagebuch führen. Dort können beide gemeinsam die Tätigkeiten auflisten, bei denen Hilfe notwendig ist. Auch allgemeine Angaben zum Tagesablauf sind hilfreich, damit der Gutachter auch das soziale Leben einschätzen kann. Im besten Fall ist der pflegende Angehörige beim Begutachtungsverfahren vor Ort, damit sie so dem Gutachter einen Einblick in die häusliche Pflege geben kann.

Wie sind die Erfahrungen mit MEDICPROOF?

Bei der Verteilung aller Erstgutachten erfolgte 2018 nur bei 9 Prozent aller Anträge eine Ablehnung. 18 Prozent erhielten Pflegegrad 1, 37 Prozent Pflegegrad 2, 24 Prozent Pflegegrad 3, 9 Prozent Pflegegrad 4 und 3 Prozent Pflegegrad 5.

Hinzukommt die schnelle Bearbeitung der Anträge: Während 2017 im Durchschnitt 16,2 Arbeitstage für die Bearbeitung eines Fristgutachtens nötig waren, konnte die Bearbeitungszeit durch eine Systemänderung im Begutachtungsverfahren auf einen Durchschnitt von 9 Arbeitstagen gesenkt werden. Dabei ist die Bearbeitungszeit bundesweit ausgeglichen und liegt zwischen 7,9 und 9,9 Arbeitstagen.

Die Bewertungen von MEDICPROOF sind durchweg positiv. Insgesamt erreichte das Unternehmen im Jahr 2018 eine durchschnittliche Bewertung von 1,9 nach Schulnoten. Über 50 Prozent bewerten das Begutachtungsverfahren mit „sehr gut“, 33 Prozent mit „gut“, 8 Prozent mit „befriedigend“ und nur 8 Prozent wählten eine Bewertung von „ausreichend“, „mangelhaft“ oder „ungenügend“.