Pflegebedürftigkeit: Wann ist ein Mensch pflegebedürftig?
Pflegebedürftigkeit: Die Grundlagen
  • Menschen, die in ihrer Selbständigkeit beeinträchtigt sind und für mindestens sechs Monate auf pflegerische Unterstützung angewiesen sind, gelten als pflegebedürftig
  • Ob ein Mensch pflegebedürftig ist, entscheidet die Pflegekasse. Für diese Einschätzung wird ein medizinischer Gutachter zu Rate gezogen, der anhand fester Begutachtungsrichtlinien den individuellen Pflegebedarf feststellt

Pflegebedürftigkeit: Wann ist ein Mensch pflegebedürftig?

Erfahren Sie was Pflegebedürftigkeit bedeutet und wie die Einstufung in einen Pflegegrad durch die Pflegekassen funktioniert.

Was ist Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftigkeit ist gegeben, wenn ein Mensch im Alltag regelmäßig und dauerhaft Hilfe benötigt, etwa als Folge einer chronischen Erkrankung, von körperlichen oder psychischen Einschränkungen, einer Behinderung oder als Alterserscheinung. Unterstützung erfahren Pflegebedürftige dann auf verschiedenen Ebenen der Alltagsbewältigung, z.B. bei Körperpflege, im Haushalt oder auch bei der Nahrungsaufnahme. Wer nachweislich pflegebedürftig ist, erhält einen Pflegegrad - und damit Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Pflegebedürftigkeit im SGB XI

Wann ein Mensch als pflegebedürftig gilt, ist im SGB XI definiert: In §§ 14 und 15 sind die Voraussetzungen aufgeführt, unter denen ein Mensch nachweislich Pflegebedarf aufweist. So gelten Menschen, die in ihrer Selbständigkeit beeinträchtigt sind und für mindestens sechs Monate auf pflegerische Unterstützung angewiesen sind, als pflegebedürftig – mit einem Kriterienkatalogs wird der Grad der Pflegebedürftigkeit näher festgestellt.

Die Pflegebedürftigkeit wird laut § 14 Abs. 1 wie folgt definiert:

„Pflegebedürftig […] sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“

Voraussetzung für die Anerkennung von Pflegebedürftigkeit ist der Antrag eines betroffenen Versicherten oder eines Bevollmächtigten.

Begutachtung: So wird die Pflegebedürftigkeit einer Person festgestellt

Pfleger reicht älterem Menschen mit Pflegebedarf die Hand
Ob ältere oder kranke Menschen Hilfe im Alltag benötigen, entscheiden die Pflegekassen.

Ob ein Mensch pflegebedürftig ist, entscheidet die zuständige Pflegekasse nach Maßgabe eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder MEDICPROOF bei privat Versicherten. Einmal festgestellte Pflegebedürftigkeit wird in einem Pflegegrad festgehalten (früher Pflegestufen), dieser Pflegegrad ist Voraussetzung für einen Anspruch auf Pflegeleistungen.

Wenn Betroffene, Ärzte oder pflegende Angehörige einen Pflegegrad beantragen, wird ein medizinischer Gutachter mit der Einschätzung des Gesundheitszustands beauftragt. Der Gutachter stellt anhand fester Richtlinien den individuellen Pflegebedarf des Betroffenen fest. Hierzu verschafft er sich durch einen Besuch beim Versicherten einen persönlichen Eindruck. Grundlage zur Beurteilung sind sechs Einzelbereiche zur Überprüfung des Individualzustands, der im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) ermittelt wird.

In die Feststellung des Pflegebedarfs fließen auch medizinische Unterlagen wie Krankheitsberichte, ärztliche Befunde oder Atteste, sowie Unterlagen ambulanter Pflegedienste ein. Diese Unterlagen sollten Betroffene oder Angehörige beim Besuch des Gutachters bereithalten. Auf Basis aller gewonnen Informationen fertigt der beauftragte Gutachter eine Beurteilung an, die er an die Pflegekasse übermittelt. Die Einschätzung des Gutachters dient der Pflegekasse als Entscheidungsgrundlage, ob und welchen Pflegegrad sie ggf. vergibt. Sobald die Pflegekasse über Anerkennung oder Ablehnung des Pflegegrades entschieden hat, informiert sie den Antragsteller. Mehr dazu in unserem Beitrag “MDK-Begutachtung vorbereiten”.

Wer kann Pflegeleistungen beantragen?

Einen Antrag auf Pflegeleistungen können sowohl die Pflegebedürftigen selbst, als auch Angehörige oder Bevollmächtigte bei der Pflegekasse stellen. Da die Pflegekassen an die Krankenversicherungen angegliedert sind, können Sie sich entweder zunächst telefonisch oder schriftlich an den zuständigen Ansprechpartner von der Krankenversicherung wenden. Genaueres darüber, wie Betroffene einen Pflegegrad beantragen können, erfahren sie in unserem Überblicksartikel.

Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade

Bis 2016 galt in der Pflege das System der Pflegestufen: Pflegestufe 1, Pflegestufe 2 und Pflegestufe 3, in die Pflegebedürftige mit alters- oder krankheitsbedingtem Hilfebedarf eingestuft wurden. Psychische oder kognitive Einschränkungen wurden nach dem alten System von der Pflegeversicherung nur unzureichend berücksichtigt. Patienten mit Demenz oder Depressionen hatten so bei der Einschätzung häufig das Nachsehen. Seit der Einführung der fünf Pflegegrade 2017 haben auch Menschen mit psychischen Krankheiten und geistigen Behinderungen gleichberechtigte Chancen, einen Pflegegrad zu erhalten, der ihren Anforderungen entspricht. Ausführliche Informationen zu Voraussetzungen, Bedingungen und Leistungen bei Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 finden Interessierte in unseren Überblicksartikeln.

Pflegegrade per NBA

Mit dem neuen Begutachtungsmodell, das die Grundlage für die Einstufung in die Pflegegrade 1 bis 5 bildet, haben sich sechs Module zur Ermittlung der Pflegebedürftigkeit herausgebildet:

  1. Mobilität: Wie selbständig ist der Begutachtete in puncto Beweglichkeit?
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kommt der Antragsteller allein im Alltag zurecht?
  3. Liegen Auffälligkeiten im Verhalten oder psychische Probleme vor?
  4. Kann sich der Antragsteller selbständig versorgen und sich um die eigene Körperhygiene kümmern?
  5. Bestehen krankheits- oder therapiebedingte Belastungen und kann der Antragsteller diese bewältigen?
  6. Pflegt der Begutachtete einen selbstbestimmten Alltag und soziale Kontakte?

Pflegebedürftigkeit - und nun?

Ist Pflegebedürftigkeit verbindlich festgestellt und ein Pflegegrad zuerkannt worden, haben Betroffene Anspruch auf vielfältige Leistungen der für sie zuständigen Pflegekasse - von finanziellen Zuwendungen wie Pflegegeld oder Pflegesachleistungen über Pflegehilfsmittel bis hin zur Unterstützung zur Wohnraumanpassung im Rahmen des barrierefreien Bauens und Wohnens. Erfahren Sie dazu auch mehr in unseren Ratgebern “Pflege zuhause” und zum Pflegeheim.