So bereiten Sie sich optimal für die Begutachtung durch MDK und Medicproof vor

July 22, 2019
2019-07-22
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Das Wichtigste in Kürze:

  • Die Pflegebegutachtung dient dazu, den tatsächlichen Pflegebedarf eines Antragstellers festzustellen.
  • Gutachter besuchen den Antragsteller und seine Angehörigen vor Ort und evaluieren die Selbständigkeit des Betroffenen anhand eines standardisierten Fragebogens in sechs Kategorien.
  • Angehörige und Pflegedienste können (und sollten) beim Begutachtungstermin vor Ort sein und Gutachter und Betroffenen mit relevanten Ergänzungen unterstützen.
  • Das Ergebnis des Gutachtens geht der Pflegekasse zu, die anschließend über die Anerkennung eines Pflegegrads entscheidet.
  • Sind Sie mit dem Ergebnis des Antrags nicht einverstanden, können Sie Ihren Widerspruch gegen das Ergebnis des Gutachtens einreichen.

MDK-Termin bei Antrag auf Pflegeleistungen: So bereiten Sie sich richtig vor

Stellt ein Betroffener Antrag auf Pflegeleistungen bei seiner Krankenkasse, bzw. Pflegekasse, dann wird überprüft, ob sein Antrag begründet ist. Das geschieht im Rahmen des „Neuen Begutachtungsassessments“ (kurz: NBA),das 2017 eingeführt wurde, um alle Antragssteller nach einem standardisierten Verfahren auf Ihre Pflegebedürftigkeit zu überprüfen. Die Prüfung übernehmen Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) für gesetzlich Versicherte oder von Medicproof, der gleichartigen Organisation bei privat Krankenversicherten. Dabei ist es nicht notwendig, die Pflegekasse selbst aufzusuchen, typischerweise besucht der zuständige Gutachter den Antragsteller in den eigenen vier Wänden. Um ein möglichst authentisches Bild für die Anerkennung eines Pflegegrades zu vermitteln, ist es sinnvoll den Besuch des MDK-Gutachters oder Medicproof-Gutachters vorzubereiten.

Das können Sie vor dem MDK-Termin tun

Nachdem Sie Ihren Antrag bei der Pflegekasse für sich oder einen Angehörigen gestellt haben, sollten Sie eine möglichst genaue Darstellung der konkreten Situation vorbereiten. Das können Sie etwa in Form eines mehrwöchigen Pflegetagebuchs tun. Die genaue Protokollierung des eigenen Bedarfs per Pflegetagebuch ist nicht nur sinnvoll für den Gutachter selbst, sie hilft auch pflegenden Angehörigen, sich selbst die wesentlichen Punkte des Bedarfs zu veranschaulichen: Für den MDK-Termin sind, je nachdem wie anspruchsvoll der Einzelfall ist, bis zu 2 Stunden Besuchszeit vorgesehen. Je genauer die Angaben sind, die Sie beim Gutachtertermin vorlegen können, desto reibungsloser kann die Anerkennung eines passenden Pflegegrads erfolgen.
Treffen Sie idealerweise die richtigen Vorbereitungen, indem Sie diese Dokumente und Informationen bereithalten:

  • Pflegetagebuch
  • Ausgefüllter MDK-Fragebogen (wenn bereits erhalten)
  • Name und Anschrift aller bislang behandelnden Ärzte
  • Einschätzungen des eigenen Hausarztes und bis dato involvierter Fachärzte
  • Ggf. Patientenakten von Krankenhausbehandlungen der letzten 2-3 Jahre
  • Auflistung aller aktuell verschriebenen Medikamente
  • Name und Anschrift aller pflegenden Personen
  • Ggf. Pflegedokumentation, wenn bereits ein Pflegedienst beauftragt ist
  • Ggf. Auflistung aller benötigten Pflegehilfsmittel
  • Ggf. Behindertenausweis

Haben Sie den Antrag auf Erteilung eines Pflegegrads für einen Angehörigen gestellt, dann besprechen Sie den Termin im Vorfeld mit dem Betroffenen. Ziehen Sie auch behandelnde Ärzte und Pflegedienste mit ins Vertrauen. Es kann sinnvoll sein, Pflegedienstmitarbeiter zum Termin mit einzuladen, denn dank ihrer Erfahrung wissen sie in aller Regel, welche Aspekte bei der Begutachtung maßgeblich sind und welche zunächst zurückgestellt werden können.

Häufige Fehler: Diese Fallstricke sollten Sie vermeiden.

Gerade Menschen früherer Generationen nehmen für sich in Anspruch, niemandem unnötig zur Last fallen zu wollen. Andere empfinden den Besuch des MDK-Gutachters als Prüfung, die unbedingt mit Bravour bestanden werden muss. Sprechen Sie darum mit dem Betroffenen darüber, worauf es beim MDK-Termin tatsächlich ankommt.
Allzu häufig stellen sich Bedürftige im Rahmen der Prüfung deutlich robuster dar als es den Tatsachen im Alltag entspricht. Im ungünstigsten Fall wird nicht der passende oder aber überhaupt kein Pflegegrad zuerkannt - mit gravierenden finanziellen Einbußen und anhaltender Alltagserschwernis für den Betroffenen selbst und seine Angehörigen! Die MDK-Begutachtung ist keine Prüfung, bei der es darum geht, einen möglichst gesunden Eindruck zu vermitteln.

​Das können Sie während des MDK-Termins tun

Gutachter von MDK und Medicproof sind intensiv geschulte Fachkräfte, die häufig nicht nur aufgrund Ihrer Sachkenntnis in der Lage sind,die richtige Einschätzung eines Betroffenen vorzunehmen, sondern auch auf der Basis jahrelanger Erfahrung. Der eigentliche MDK-Termin dient dazu, die Selbständigkeit des betroffenen Antragsstellers in sechs unterschiedlichen Lebensbereichen zuprüfen (Mobilität 10%, kognitive und kommunikative Fähigkeiten 15%, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 15%, Bewältigung und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 20%,Selbstversorgung 40%). Die Selbständigkeit wird dabei anhand eines standardisierten Fragebogens erfasst.

Idealerweise sollten Sie selbst und -falls bereits involviert- ein Mitarbeiter des Pflegedienstes dem Gespräch im Rahmen der Begutachtung beiwohnen. Nicht immer beschreiben die Betroffenen selbst alle Details Ihrer Einschränkungen in ausreichendem Maß. Aber auch Missverständnisse lassen sich ggf. leichter ausräumen, wenn nahe Angehörige oder erfahrene Pflegekräfte die tatsächlichen Gegebenheiten mit zusätzlichen Erläuterungen begleiten. Aber: Reißen Sie das Gespräch nicht an sich. Es ist wichtig, dass der Betroffene selbst ein realistisches Bild seiner augenblicklichen Situation vermittelt.

Unterstützen Sie also Gutachter und Antragsteller am besten indem Sie dazu beitragen, möglichst Informationen zu ergänzen, die in irgendeiner Form dazu beitragen könnten, die Selbständigkeit des Betroffenen korrekt einzuschätzen – das betrifft die räumliche Unterbringung genauso wie das allgemeine Stimmungsbild, körperliche Einschränkungen oder alltägliche Gewohnheiten.

Nach dem MDK-Termin: So geht es weiter

Im Anschluss an den Begutachtungstermin wird das eigentlichen Gutachten zur Pflegebedürftigkeit erstellt, das der Pflegekasse zugeht und dort zur Grundlage für die Entscheidung über die Anerkennung eines Pflegegrads herangezogen wird. Dem Antragssteller geht ebenfalls eine Kopie des Gutachtens zu, das passiert üblicherweise zusammen mit dem Bescheid zum Pflegegrad. Gleichzeitig erhalten Sie als Angehörige Empfehlungen und Hinweise des Gutachters zu Pflegehilfsmitteln und angezeigten Möglichkeiten zur Rehabilitation oder unmittelbaren Prävention. Auch ein erneuter Begutachtungstermin kann bereits anberaumt werden, um ggf. eine längerfristige Prognose stellen zu können.
Die Pflegekasse wird die hier aufgeführten Empfehlungen selbst heranziehen, um notwendige Pflege- und Behandlungsschritte einzuleiten, etwa in Form eines Antrags zu medizinischen Behandlungsleistungen, der Ihnen auch ohne weitere Aufforderung direkt zugeht, diese Leistungen müssen sie nicht explizit selbst beantragen. Wurden Pflegehilfsmittel empfohlen, wird die Pflegekasse mit Ihnen in Kontakt treten, um das weitere Vorgehen zu besprechen.

Das können Sie tun, wenn Sie mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden sind

Es kann vorkommen, dass Angehörige und Antragsteller lediglich den Bescheid über Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads erhalten – nicht jedoch das zugrunde liegende Pflegegutachten. Gerade bei ablehnenden Bescheiden sollten Sie auf Übersendung des Gutachtens bestehen –das benötigen Sie nämlich auch als Argumentationsgrundlage, wenn Sie Widerspruch gegen das Ergebnis der Begutachtung einreichen wollen.

Sollten Sie tatsächlich den Eindruck haben, dass der zuerkannte Pflegegrad ungenügend ist oder dass die Ablehnung eines Pflegegrads insgesamt unberechtigt erfolgt ist, dann sollten Sie Widerspruch einreichen. Auch wenn MDK-Gutachter geschulte Fachkräfte sind, sind sie doch beauftragte Gutachter der Pflegekasse und damit angehalten, nicht allein die für den Betroffenen bestmögliche Lösung zu finden, sondern auch die Interessen der Versicherung zu berücksichtigen. Alle wichtigen Informationen und eine passende Vorlage zum Widerspruch bei der Pflegekasse finden Sie auch bei uns.

Bei Privatversicherten: Bei Privatversicherten besteht kein Anspruch auf Widerspruch gegen den Pflegebescheid des Versicherungsträgers. Sind Sie mit dem Ergebnis der Pflegegradzuerkennung nicht zufrieden, steht ihnen jedoch unmittelbar der Klageweg vor dem zuständigen Sozialgericht offen.

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