Patientenverfügung kostenloser Vordruck - Mustervorlage 2018

January 17, 2018
2018-01-17

Das Wichtigste in Kürze:

Patientenverfügung Vorlage

Kostenlose Vorlage: PATIENTENVERFÜGUNG VON MARIA MUSTERMANN 

Frau Maria Mustermann
geboren am 13.05.1953
Musterstr. 15 10115 Berlin
                                                 - Verfügender -

Ich, Maria Mustermann, geboren am 13.05.1953, wohnhaft: Musterstr. 15, 10115 Berlin, errichte im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte diese Patientenverfügung.
Sie gilt für den Fall, dass ich in einen Lebenszustand gerate, in dem ich meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit unwiderruflich verloren habe und nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Wünsche bezüglich der medizinischen Versorgung und Behandlung meiner Person zu äußern.

Bei allen folgenden Fallgestaltungen ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus dem Zustand der Bewusstlosigkeit nicht ganz sicher auszuschließen ist.

1. Grundsatzbestimmungen

Meine Patientenverfügung verfasse ich als allgemeine Vorsorgemaßnahme, es ist kein konkreter medizinischer Eingriff bei mir geplant.
Aktuell befinde ich mich bei guter Gesundheit. Insbesondere leide ich nicht an einer chronischen oder unheilbaren Krankheit mit tödlichem Verlauf und bin auch nicht im Alltag auf Pflege oder sonstige Unterstützung angewiesen.

2. Grundsatzbestimmungen in Todesnähe 

Sollte ich mich in unmittelbarer Todesnähe befinden, bevorzuge ich es, in meiner gewohnten Umgebung zu sterben. Ich möchte grundsätzlich reanimiert werden. Ausgenommen von dieser Grundsatzbestimmung sind lediglich Fälle, in denen ein Herz-Kreislauf Stillstand seit mindestens 10 Minuten ohne bereits eingeleitete Wiederbelebungsversuche (wie z.B. Herz-Lungen-Wiederbelebung) besteht.

In Todesnähe verlange ich, auf die folgenden Maßnahmen zu verzichten, wenn diese nur den aller Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr abwendbaren, unmittelbaren Sterbeprozess verzögern würden:

Ich möchte in einer solchen Situation nicht mittels Magensonde künstlich ernährt werden. Des Weiteren schließe ich den Luftröhrenschnitt und die Dialyse kategorisch aus. Zusätzlich schließe ich in Todesnähe die maschinelle Beatmung grundsätzlich aus.
Darüber hinaus verlange ich in einer solchen Situation, mir leidenslindernde Medikamente, insbesondere solche die Schmerzen, Angst und Krankheitssymptomen entgegenwirken, zu verabreichen, selbst, wenn dies unter Umständen meine Lebenszeit verkürzen kann. Insbesondere gestatte ich in einer solchen Situation auch die Verabreichung von bewusstseinstrübenden bzw. bewusstseinsdämpfenden Medikamenten.


3. Grundsatzbestimmungen bei unheilbarer Krankheit 

Alle oben stehenden Regelungen zu den Grundsatzbestimmungen in Todesnähe sollen auch für den Fall gelten, dass ich mich nicht in Todesnähe, sondern im Endstadium einer tödlich verlaufenden Krankheit befinde, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. 


4. Grundsatzbestimmungen bei Hirnschädigung

Alle oben stehenden Regelungen zu den Grundsatzbestimmungen in Todesnähe sollen auch gelten, wenn aufgrund einer Gehirnschädigung meine Einsichtsfähigkeit, Entscheidungen zu treffen und diese anderen mitzuteilen, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren ist, auch wenn mein Tod noch nicht absehbar ist.
Dies gilt für direkte Gehirnschädigung, z.B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündungen, Tumore, fortgeschrittenen Hirnabbauprozess und indirekte Gehirnschädigung, z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Dies gilt auch, wenn nicht völlig auszuschließen ist, dass ich das Bewusstsein noch einmal wiedererlangen würde.
Wenn ich aufgrund eines sehr weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. Demenzerkrankung) auch mit dauernder Hilfestellung nicht mehr fähig bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise aufzunehmen, sollen die gleichen Regelungen gelten.


5. Organspende 

Ich möchte uneingeschränkt Organe empfangen.
Ich möchte uneingeschränkt Organe spenden.
Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.


6. Vertrauenspersonen
Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt wird.
Meine Vertrauensperson/en soll/en dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird. Ich wünsche mir, dass die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bei der erforderlichen medizinischen Behandlung meine Vertrauensperson/en zur Beratung hinzuziehen. Dieser gegenüber entbinde ich alle mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht.

Meine Vertrauensperson/en:
- Max Mustermann, geboren am 07.05.1951, wohnhaft: Musterstr. 64, 10115 Berlin
- Manfred Mustermann, geboren am 02.12.1977, wohnhaft: Musterstr. 7, 10115 Berlin 


7. Persönliche Angaben 

Ich ergänze meine Patientenverfügung um die folgenden von mir selbst verfassten Angaben. Sofern ich Angaben zu der Durchführung oder Unterlassung konkreter Behandlungsmaßnahmen mache, so sollen diese nur gelten, sofern sie gesetzlich zulässig sind (insbesondere in Bezug auf das Urteil des BGH, 06.07.2016 - XII ZB 61/16):
"Mir ist es sehr wichtig, dass meine Familie nicht mit den von mir getroffenen Entscheidungen belastet wird. Ich habe sie so getroffen, weil ich mir ganz sicher bin, dass ich in den genannten Situationen entsprechend behandelt werden will."


8. Handlungsempfehlungen für meine Vertrauenspersonen 

Sollten trotz meiner bisherigen Angaben Situationen eintreten, die in meiner Patientenverfügung nicht explizit beschrieben sind und müssen Vertrauenspersonen in Absprache mit Ärzten daher auf meinen mutmaßlichen Willen zur Entscheidungsfindung zurückgreifen, dann wünsche ich, dass diese bei ihrer Entscheidung über die Durchführung jeglicher Maßnahmen meine persönlichen Grenzen der von mir tolerierten minimalen Lebensqualität berücksichtigen.
Kommen zwei Fachärzte unabhängig voneinander zu der Einschätzung, dass eine angedachte Maßnahme mit hoher Wahrscheinlichkeit und über einen andauernden Zeitraum von mehr als zwölf Monaten zu einem Ergebnis führen würde, welches ich auf Grundlage der von mir definierten minimalen Lebensqualität nicht tolerieren würde, dann bitte ich, von der Durchführung dieser Maßnahme abzusehen.

Die Grenze der minimalen Lebensqualität ist für mich unterschritten, wenn:

- Der Verlust meines Sprachvermögens so stark vorangeschritten ist, dass ich keine Konversationen mehr führen kann.
- Mein Sehvermögen derart eingeschränkt ist, dass ich kaum noch dazu in der Lage bin, meine Umgebung zu erkennen.
- Ich auf beiden Ohren absolut taub bin.
- Eine Paraplegie vorliegt, die nach Einschätzung des behandelnden Arztes dauerhaft bestehen bleibt.
- Bei mir eine irreversible Taub-Blindheit vorliegt.


9. Schlussbestimmungen 

Ich habe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung erstellt. Sie ist Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts. Darum wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Situation der Nichtentscheidungsfähigkeit eine Änderung meines Willens unterstellt wird, solange ich nicht ausdrücklich (schriftlich oder nachweislich mündlich) widerrufen habe.
Hiermit bestätige ich, die vorstehenden Angaben aus freiem Willen und ohne äußeren Druck gemacht zu haben und dass ich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte bin. Ich erwarte von allen Beteiligten, dass dieser Verfügung unbedingt Folge geleistet wird. Sollte eine Situation nicht hinreichend beschrieben oder eine Bestimmung nicht umsetzbar sein, so soll der aus meinen Dokumenten mutmaßlich anzunehmende Wille umgesetzt werden.

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