Patientenverfügung Vorlage: Unser Muster 2019

January 17, 2018
2018-01-17
Miniatur Porträt Autor

Das Wichtigste in Kürze:

  • Diese kostenlose Vorlage der Patientenverfügung ist ein Beispiel der Afilio - Gesellschaft für Vorsorge in Zusammenarbeit mit Rechtsanwalt Franz-Josef Günther.
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Patientenverfügung Vorlage

Kostenlose Vorlage: PATIENTENVERFÜGUNG VON
MARIA MUSTERMANN
 

geboren am 13.05.1953

Musterstr. 15
10115 Berlin

Ich, Maria Mustermann, geboren am 13.05.1953, wohnhaft: Musterstr. 15, 10115 Berlin, errichte
im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte diese Patientenverfügung.
Sie gilt für den Fall, dass ich in
einen Lebenszustand gerate, in dem ich meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit unwiderruflich
verloren habe und nicht mehr in der Lage sein sollte, meine Wünsche bezüglich der medizinischen
Versorgung und Behandlung meiner Person zu äußern.

Bei allen folgenden Fallgestaltungen ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu
Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus dem Zustand der Bewusstlosigkeit
nicht ganz sicher auszuschließen ist.

Meine Patientenverfügung verfasse ich als allgemeine Vorsorgemaßnahme, es ist kein konkreter
medizinischer Eingriff bei mir geplant.

Aktuell befinde
ich mich bei guter Gesundheit. Insbesondere leide ich nicht an einer chronischen
oder unheilbaren Krankheit mit tödlichem Verlauf
und bin auch nicht im Alltag auf Pflege
oder
sonstige Unterstützung angewiesen.

Sollte ich mich in unmittelbarer Todesnähe befinden,
bevorzuge ich es, in meiner gewohnten
Umgebung zu sterben.
Ich möchte grundsätzlich reanimiert werden. Ausgenommen von dieser Grundsatzbestimmung
sind lediglich Fälle, in denen ein Herz-Kreislauf Stillstand seit mindestens 10 Minuten ohne bereits
eingeleitete Wiederbelebungsversuche (wie z.B. Herz-Lungen-Wiederbelebung) besteht.

In Todesnähe verlange ich, auf die folgenden Maßnahmen zu verzichten, wenn diese nur den aller
Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr abwendbaren, unmittelbaren Sterbeprozess verzögern
würden:

Ich möchte in einer solchen Situation nicht mittels Magensonde künstlich ernährt werden. Des
Weiteren schließe ich den Luftröhrenschnitt und die Dialyse kategorisch aus.
Zusätzlich schließe ich in Todesnähe die maschinelle Beatmung grundsätzlich aus.

Darüber hinaus verlange ich in einer solchen Situation, mir leidenslindernde Medikamente,
insbesondere solche die Schmerzen, Angst und Krankheitssymptomen entgegenwirken, zu
verabreichen, selbst, wenn dies unter Umständen meine Lebenszeit verkürzen kann.
Insbesondere gestatte ich in einer solchen Situation auch die Verabreichung von
bewusstseinstrübenden bzw. bewusstseinsdämpfenden Medikamenten.


3. Grundsatzbestimmungen bei unheilbarer Krankheit 

Alle oben stehenden Regelungen zu den Grundsatzbestimmungen in Todesnähe sollen auch für
den Fall gelten, dass ich mich nicht in Todesnähe, sondern im Endstadium einer tödlich
verlaufenden Krankheit befinde,
auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. 



Alle oben stehenden Regelungen zu den Grundsatzbestimmungen in Todesnähe sollen auch
gelten, wenn aufgrund einer Gehirnschädigung meine Einsichtsfähigkeit, Entscheidungen zu
treffen
und diese anderen mitzuteilen, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller
Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren ist, auch wenn mein Tod noch nicht absehbar
ist.

Dies gilt für direkte Gehirnschädigung, z.B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündungen, Tumore,
fortgeschrittenen Hirnabbauprozess und indirekte Gehirnschädigung, z.B. nach Wiederbelebung,
Schock oder Lungenversagen. Dies gilt auch, wenn nicht völlig auszuschließen ist, dass ich das
Bewusstsein noch einmal wiedererlangen würde.

Wenn ich aufgrund eines sehr weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B.
Demenzerkrankung) auch mit dauernder Hilfestellung nicht mehr fähig bin, Nahrung und
Flüssigkeit auf natürliche Weise aufzunehmen, sollen die gleichen Regelungen gelten.


5. Organspende 

Ich möchte uneingeschränkt Organe empfangen.

Ich möchte uneingeschränkt Organe spenden.

Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender
in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner
Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann geht die von mir erklärte Bereitschaft zur
Organspende vor.



Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und
pflegerischen
Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem
Behandlungsteam befolgt wird.
Meine Vertrauensperson/en soll/en dafür Sorge tragen, dass mein
Wille durchgesetzt wird.
Ich wünsche mir, dass die behandelnden Ärztinnen und Ärzte bei der erforderlichen
medizinischen Behandlung meine Vertrauensperson/en zur Beratung hinzuziehen. Dieser
gegenüber entbinde ich alle mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht.

Meine Vertrauensperson/en:


7. Persönliche Angaben 

Ich ergänze meine Patientenverfügung um die folgenden von mir selbst verfassten Angaben. Sofern ich Angaben zu der Durchführung oder Unterlassung konkreter Behandlungsmaßnahmen
mache, so sollen diese nur gelten, sofern sie gesetzlich zulässig sind (insbesondere in Bezug auf
das Urteil des BGH, 06.07.2016 - XII ZB 61/16):

"Mir ist es sehr wichtig, dass meine Familie nicht mit den von mir getroffenen
Entscheidungen
belastet wird. Ich habe sie so getroffen,
weil ich mir ganz sicher bin, dass ich in den genannten
Situationen entsprechend behandelt werden will."


8. Handlungsempfehlungen für meine Vertrauenspersonen 

Sollten trotz meiner bisherigen Angaben Situationen eintreten, die in meiner Patientenverfügung
nicht explizit beschrieben sind und müssen Vertrauenspersonen in Absprache mit Ärzten daher
auf meinen mutmaßlichen Willen zur Entscheidungsfindung
zurückgreifen, dann wünsche ich,
dass diese bei ihrer Entscheidung über die Durchführung jeglicher Maßnahmen meine
persönlichen Grenzen der von mir tolerierten minimalen Lebensqualität berücksichtigen.
Kommen
zwei Fachärzte unabhängig voneinander zu der Einschätzung, dass eine angedachte Maßnahme
mit hoher Wahrscheinlichkeit und über einen andauernden Zeitraum von mehr als zwölf Monaten
zu einem Ergebnis führen würde, welches ich auf Grundlage der von mir definierten
minimalen
Lebensqualität nicht tolerieren würde, dann bitte ich, von der Durchführung dieser Maßnahme
abzusehen.
Die Grenze der minimalen Lebensqualität ist für mich unterschritten, wenn:

- Der Verlust meines Sprachvermögens so stark vorangeschritten ist, dass ich keine
Konversationen mehr führen kann.

- Mein Sehvermögen derart eingeschränkt ist, dass ich kaum noch dazu in der Lage bin, meine
Umgebung zu erkennen.

- Ich auf beiden Ohren absolut taub bin.

- Eine Paraplegie vorliegt, die nach Einschätzung des behandelnden Arztes dauerhaft bestehen
bleibt.

- Bei mir eine irreversible Taub-Blindheit vorliegt.


9. Schlussbestimmungen 

Ich habe diese Verfügung nach sorgfältiger Überlegung erstellt. Sie ist Ausdruck meines
Selbstbestimmungsrechts. Darum wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Situation der
Nichtentscheidungsfähigkeit eine Änderung meines Willens unterstellt wird, solange ich nicht
ausdrücklich (schriftlich oder nachweislich mündlich) widerrufen habe.

Hiermit bestätige ich, die vorstehenden Angaben aus freiem Willen und ohne äußeren Druck
gemacht zu haben und dass ich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte bin. Ich erwarte von allen
Beteiligten, dass dieser Verfügung unbedingt Folge geleistet wird. Sollte eine Situation nicht
hinreichend beschrieben oder eine Bestimmung nicht umsetzbar sein, so soll der aus meinen
Dokumenten mutmaßlich anzunehmende Wille umgesetzt werden.

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