Pflegestufe beantragen: So werden Sie anspruchsberechtigt

Pflegestufe beantragen: So werden Sie anspruchsberechtigt

Erfahren Sie bei uns, wie Sie für sich selbst oder einen Angehörigen Pflegeleistungen beantragen. Wichtig: Seit 2017 gelten die neuen Pflegegrade.

Johannes Kuhnert
Johannes Kuhnert
29.07.2019
Das Wichtigste in Kürze:
  • Bis Ende 2016 waren die Pflegestufen maßgeblich für alle Ansprüche gegenüber der gesetzlichen Pflegeversicherung. Sie wurden Anfang 2017 von den neuen Pflegegraden abgelöst.
  • Um eine Pflegestufe zu beantragen genügte ein formloses Schreiben, ein Anruf bei der Pflegekasse oder der persönliche Antrag bei einem Pflegestützpunkt.
  • Innerhalb von fünf Wochen wurde dem Antrag stattgegeben - oder er wurde abgelehnt.

Pflegestufe beantragen: So werden Sie anspruchsberechtigt

Wichtig: Die früheren Pflegestufen wurden zum 1.1.2017 von den neuen Pflegegraden abgelöst! Erfahren Sie bei uns wie Sie einen aktuellen Pflegegrad beantragen! Wenn Sie dennoch erfahren wollen, wie Sie bis Ende 2016 Pflegeleistungen in Anspruch nehmen konnten, sind Sie hier richtig.

Pflegestufen und Pflegebedürftigkeit

Pflegestufen wurden nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit zuerkannt. Dabei bildete die Hilfebedürftigkeit, bzw. der erforderliche Aufwand der erforderlichen Pflege bis Ende 2016 die Grundlage zur Bemessung der Pflegebedürftigkeit, während im neuen System der Pflegegrade die Selbständigkeit des Betroffenen ausschlaggebend dafür ist, welchen Leistungsanspruch er oder sie gegenüber der gesetzlichen Pflegeversicherung geltend machen kann.

Wie Pflegestufe beantragen?

Telefonisch: Die erste Kontaktaufnahme zum Antrag auf Bewilligung einer Pflegestufe konnte bis Ende 2016 auch telefonisch erfolgen. Dabei war es nicht notwendig, dass der Antragsteller seinen Antrag selbst stellte, auch Angehörige, Bevollmächtigte, rechtliche Betreuer oder pflegendes Personal konnten eine Pflegestufe für den Betroffenen stellen. Wie auch heute waren die zuständigen Pflegekassen bei der jeweiligen Krankenkasse des Versicherten ansässig. Ein einfacher Anruf bei der eigenen Krankenversicherung mit Bitte um Verbindung mit der Pflegekasse genügt prinzipiell auch heute noch. Unterstützung zum Antrag auf Pflegegrad bzw. ehemals Pflegestufe finden Sie in unserem Überblicksartikel zur Pflegeberatung.

Postalisch: Wer seinen Antrag lieber schriftlich stellen wollte, konnte ihn auch formlos bei seiner Krankenkasse, bzw. Pflegekasse stellen, notwendig war hier nur die eigenhändige Unterschrift des Betroffenen oder eines Bevollmächtigten.

Persönlich: Der Antrag konnte auch persönlich bei einem zuständigen Pflegestützpunkt im Bundesland / der nächstgelegenen Stadt gestellt werden.

Antrag auf Anerkennung einer Pflegestufe: Ablauf

  • Grundlage eines Antrags auf Pflegestufe war die anhaltende Hilfebedürftigkeit eines Betroffenen. Sie konnte tabellarisch, formlos oder mithilfe eines Pflegetagebuchs zu dokumentieren, war die Voraussetzung der eigentlichen Antragstellung.
  • Der Antrag auf Pflegestufe konnte formlos schriftlich oder per Telefon bei der zuständigen Krankenkasse, bzw. Pflegekasse gestellt werden.
  • Dem Erstantrag folgend erhielt der Antragsteller ein standardisiertes Formular für seinen Antrag, der entweder vom Antragssteller selbst oder seinen Angehörigen, bzw. Bevollmächtigten ausgefüllt wurde. Ausschlaggebend war die bindende Unterschrift des Antragsstellers, seines Bevollmächtigten oder rechtlichen Betreuers.
  • Genauso wie heute erfolgte als Nächstes die Begutachtung eines Gutachters des MDK bei gesetzlich Krankenversicherten, bzw. von MEDICPROOF bei privat Krankenversicherten. Der Gutachter machte sich ein umfassendes Bild von der Hilfebedürftigkeit des Betroffenen.
  • Innerhalb weniger Wochen erhielt der Antragsteller einen Bescheid seiner zuständigen Pflegekasse über Bewilligung oder Ablehnung seines Antrags auf Pflegestufe. Im Fall der Bewilligung wurde ihm auch mitgeteilt, welche Pflegestufe ihm zuerkannt wurde.
  • Bei Ablehnung oder Zuerkennung einer unzureichenden Pflegestufe konnten Versicherte Widerspruch gegen die bewilligte Pflegestufe (heute gegen den entsprechenden Pflegegrad) einlegen.

Diese Pflegestufen konnten beantragt werden

Bis zur Neuorganisation der gesetzlichen Pflegeversicherung konnten bis zum Jahresende 3 Pflegestufen beantragt werden, die sich nach dem Grad des notwendigen Pflegeaufwands richteten.

  • Pflegestufe 1: Bei erheblicher Pflegebedürftigkeit
  • Pflegestufe 2: Bei sog. Schwerpflegebedürftigkeit
  • Pflegestufe 3: Bei sog. Schwerstpflegebedürftigkeit
  • Pflegestufe 0: Sonderfall für Pflegestufe bei Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und erhöhtem Betreuungsbedarf, in der Regel bei Menschen mit Demenz, dauerhaft psychisch erkrankten oder Menschen mit geistigen Einschränkungen

Die Wahl der richtigen Pflegestufe erfolgte nicht nur den Antragsteller, sondern durch die Pflegekasse auf Grundlage des Gutachtens, das der zuständige Mitarbeiter von MDK oder MEDICPROOF nach dem Begutachtungstermin anfertigte.

Wann wurde der Antrag bewilligt oder abgelehnt?

Anträge auf Pflegestufe (und Pflegegrad) sind an eine Entscheidungsfrist gebunden. So muss der Antragsteller innerhalb von fünf Wochen nach Antragstellung schriftlich mitgeteilt bekommen, ob seinem Antrag stattgegeben wurde oder ob er abgelehnt worden ist. Im Falle der Bewilligung, besteht ein rückwirkender Leistungsanspruch. Überzieht die Pflegekasse die Fünf-Wochen-Frist, hat der Antragsteller Anspruch auf Zahlung einer Überziehungsgebühr von 70 € für jede weitere Woche. Dafür muss der Antragssteller jedoch zum Zeitpunkt der angekündigten Begutachtung anwesend sein, denn wie bei allen Sozialleistungen besteht eine Mitwirkungspflicht desjenigen, der einen Anspruch erhebt. Ist es dem Antragssteller nicht möglich, den Begutachtungstermin persönlich wahrzunehmen, etwa infolge eines Krankenhausaufenthalts, besteht die Möglichkeit einer Eileinstufung durch den im Krankenhaus zuständigen Sozialdienst.

Eileinstufung für eine Pflegestufe

In akuten, klinischen Fällen ist es möglich, eine Eileinstufung eines Betroffenen zu beantragen. Sie wird von Experten des im Akutkrankenhaus ansässigen Sozialdienstes begleitet, der die entsprechende Anspruchsberechtigung direkt mit MDK oder MEDICPROOF klärt. Direkt im Anschluss an die Eileinstufung haben Betroffene Anspruch auf Versicherungsleistungen der Pflegeversicherung, ggf. auch Ihrer privaten Pflegezusatzversicherung. Die abschließende Einstufung bzw. Beurteilung erfolgt dann zu einem späteren Zeitpunkt durch Mitarbeiter von MEDICPROOF oder MDK.