MDK: Der Medizinische Dienst der Kranken­versicherung

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von Afilio
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25.02.2021 (aktualisiert: 25.02.2021)
MDK: Der Medizinische Dienst der KrankenversicherungMDK: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
Das Wichtigste in Kürze:
  • Der MDK ist für die Einstufung von Pflege­bedürftigen in Pflege­grade verantwortlich
  • Um die Qualität in der Pflege zu wahren, kontrollieren Mitarbeiter des MDK mindestens einmal pro Jahr Pflege­einrichtungen

Foto: Shutterstock/BonNontawat

2018 waren deutschlandweit rund 72,8 Millionen Versicherte in einer gesetzlichen Kranken­versicherung kranken- und pflegeversichert und nahmen Leistungen der Kranken- und ihnen angeschlossenen Pflege­kassen in Anspruch. Um eine optimale Versorgung aller gesetzlich Versicherten zu gewährleisten, steht der Medizinische Dienst der Kranken­versicherung (MDK) den Kassen beratend zur Seite, sichert die Pflege­qualität durch regelmäßige Qualitätskontrollen und begutachtet dabei auch die Abrechnungsqualität von Kranken­hausbetreibern. Zusätzlich unterstützen Experten aus allen Bereichen des Gesundheits­wesens den MDK mit medizinischem und pflegefachlichem Knowhow.
Für privat Kranken­versicherte übernimmt der Kontrolldienst MEDICPROOF diese Aufgabe.

Um die Qualität der Gesundheits­versorgung zu sichern, stehen aktuell ca. 9.500 Mitarbeiter im Dienst des MDK, darunter Ärzte, Pflege­fachkräfte, Medizintechniker, Pharmazeuten und Verwaltungsangestellte. Im Jahr 2017 führte der MDK rund 21.700 Prüfungen in ambulanten Diensten und Pflege­heimen durch. Die organisatorische Struktur der MDK ist Ländersache. Jeder MDK ist in der Wahrnehmung unabhängig unabhängig von Kranken­häusern und Pflege­einrichtungen. Die Medizinischen Dienste der Kranken­kassen (MDK) werden nach einem Kabinettsbeschluss vom 17. Juli 2019 künftig als Medizinische Dienste (MD) als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts neu aufgestellt.

Was macht der MDK? Aufgaben und Verantwortungsbereiche

NBA - Begutachtung durch MDK oder Medicproof
Begutachtung durch MDK oder Medicproof: Auf Grundlage des NBA erhalten Antragsteller bei Bedürftigkeit einen Pflege­grad.

Primäre Aufgabe des Medizinischen Dienstes der Kranken­kassen ist der Schutz der Patienten durch Überwachung der allgemeinen Pflege­qualität, aber auch der maßgeblichen Wahrung der Qualität von Pflege­leistungen. Patienten und Pflege­bedürftige begegnen dem MDK zumeist in Form der Pflege­begutachtung. Der MDK fungiert als Berater für Kranken- und Pflege­kassen und stellt sicher, dass Pflege­bedürftige fachgerecht begutachtet werden, um ihnen im Bedarfsfall einen ihrem Zustand angemessenen Pflege­grad (früher: Pflege­stufe) zu vermitteln. Auf dieser Grundlage erhalten Menschen mit entsprechendem Pflege­bedarf Zugang zu notwendigen Pflege­leistungen. Das Gutachten wird bei einem Hausbesuch im Rahmen des Neuen Begutachtungs­assessments (NBA) erstellt, bei dem der Gutachter das Gespräch mit dem Pflege­bedürftigen sowie den Angehörigen sucht und anhand eines standardisierten Fragebogens seine Einschätzungen festhält. Auf diese Weise bringt der Pflege­gutachter in Erfahrung, in welchem Maße ein Antragsteller noch in der Lage ist, seinen Alltag selbständig zu bewältigen und bei welchen Anforderungen er ggf. Hilfe durch pflegerisches Personal oder Angehörige benötigt. Im Anschluss an den Besuch erstellt der Gutachter einen schriftlichen Bericht, der der Pflege­kasse als Entscheidungsgrundlage zur Bewilligung eines Pflege­grads dient. Je nach Grad der Pflege­bedürftigkeit werden Betroffene dann in den Pflege­grad 1, Pflege­grad 2, Pflege­grad 3, Pflege­grad 4 oder Pflege­grad 5 eingestuft.

Der MDK ist außerdem für die Aufrechterhaltung der Qualität der Pflege zuständig, egal ob ambulant, stationär oder in einem Pflege­heim. Mindestens einmal pro Jahr überprüfen Mitarbeiter des MDK deshalb die Arbeit von Pflege­diensten und Pflege­einrichtungen. Das Gleiche gilt für die Pflege Zuhause durch Angehörige. Der MDK wird auch aktiv, wenn Unklarheiten oder Probleme in Bezug auf medizinische Behandlungen im Kranken­haus entstehen, z.B. wenn neue Methoden zur Untersuchung oder Behandlung angezweifelt werden, der Vorwurf eines Behandlungs­fehlers im Raum steht oder Kranken­hausabrechnungen angefochten werden.
Zudem stehen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes den Trägern der Gesetzlichen Kranken­versicherung als Sachverständige bei der Beurteilung der individuellen Arbeits­unfähigkeit von Antragsstellern zur Verfügung, beispielsweise wenn ein versicherter Arbeitnehmer auffällig häufig für eine kurze Dauer arbeitsunfähig ist.

Liste der Medizinischen Dienste nach Bundesländern

Bundesland

Website

Baden-Württemberg

https://www.mdkbw.de/de

Bayern

https://www.mdk-bayern.de/

Berlin

https://www.mdk-bb.de/

Brandenburg

https://www.mdk-bb.de/

Bremen

https://www.mdk-bremen.de/

Hamburg

https://mdk-nord.de/

Hessen

https://www.mdk-hessen.de/

Mecklenburg-Vorpommern

https://www.mdk-mv.de/

Nordrhein-Westfalen

https://www.mdk-nordrhein.de/versicherte/

Rheinland-Pfalz

https://www.mdk-rlp.de/

Saarland

https://www.mdk-saarland.de/

Sachsen

https://www.mdk-sachsen.de/

Sachsen-Anhalt

https://www.mdk-san.de/

Schleswig-Holstein

https://mdk-nord.de/

Thüringen

https://www.mdk-th.de/

Aus MDK werden Medizinische Dienste (MD)

Mit Beschluss des Bundeskabinetts zum MDK-Reformgesetz am 17. Juli 2019 soll der MDK künftig noch unabhängiger werden. Dafür wird der bisherige "Medizinische Dienst der Kranken­kassen" aus dem Kranken­kassenverbund herausgelöst und als eigenständige "Medizinische Dienste" (MD) neu ausgerichtet. Ziel der Neuausrichtung ist dafür zu sorgen, dass die Medizinischen Dienste sich in Zukunft mehr auf ihre Kernaufgaben konzentrieren können. In der Vergangenheit war es immer wieder zu kritischen Diskussionen über die Frage gekommen, inwieweit verbindliche Abrechnungsstandards zwischen Kranken­hausbetreibern und Kranken­kassen im praktischen Klinikalltag verlässlich etabliert werden können. In Zukunft sollen die neuen Medizinischen Dienste nicht mehr von Kranken­kassen zu marktwirtschaftlich motivierten Prüfungen von Kliniken genötigt werden können, die erheblichen personellen und organisatorischen Mehraufwand bei beiden Parteien erzeugten und Ressourcen banden, die an anderer Stelle fehlten. Stattdessen sollen die MD als eigenständige Instanz Sorge dafür tragen, ein Maximum an klinisch-pflegerischer Qualität zu gewährleisten:

  • Die MD werden organisatorisch von den Kranken­kassen gelöst und insgesamt als föderale Instanzen eigenständig neu aufgestellt.
  • Die Führungsstruktur (in Form der Verwaltungsräte) wird künftig auch durch Vertreter von Patientinnen und Patienten, von Pflege­bedürftigen, Verbraucherinnen und Verbrauchern, Ärzten und Pflege­personal besetzt. Hauptamtliche Vertreter von Kranken­kassen sind nicht länger in den Verwaltungsrat wählbar.
  • Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Kranken­kassen wird aus dem GKV-Spitzenverband herausgelöst als Körperschaft des öffentlichen Rechts als "Medizinischer Dienst Bund" (MD Bund) neu aufgestellt. Seine Mitglieder sind die Medizinischen Dienste.
  • Die Richtlinien der MD werden künftig vom MD Bund beschlossen, unter Mitwirkung der Medizinischen Dienste selbst.
  • Die Abrechnungskontrolle wird gleichzeitig limitiert und gleichzeitig qualitativ verbessert. Dazu wird die Abrechnungsqualität als Maßstab für den Umfang zulässiger Prüfungen herangezogen. Je besser die Abrechnungsqualität einer Klinik im vorvergangenen Quartal, desto geringer die zulässige Prüfquote aktueller Abrechnungen. Auch führt eine hohe Negativquote bei Kliniken zu Einbußen. Diese Quote soll ab 2020 eingeführt werden.
  • Abrechnungen und Kodierungen werden vereinfacht.
  • Einzelfallprüfungen werden zugunsten neuer Prüfungen struktureller Voraussetzungen zur Leistungserbringung gebündelt.
  • Tagesbezogene Pflege­entgelte sind von der Prüfbarkeit ausgenommen.
  • Die ambulante Behandlung wird insgesamt getreu dem Grundsatz "ambulant vor stationär" gestärkt. Der Katalog für ambulante Operationen und Behandlungs­möglichkeiten wird erweitert.
  • Aufrechnungen von Rückforderungen und Vergütungsansprüchen sind nicht zulässig.
  • Der GKV-Spitzenverband selbst muss bundesweit Statistik über Abrechnungsprüfungen führen.

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