SGB V: Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

SGB V: Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

04.05.2020
Das Wichtigste in Kürze:
  • In Deutschland regelt das SGB V alle entscheidenden Belange des regulären Gesundheitswesens, die nicht in den Bereich der Pflege fallen (die im SGB XI abgehandelt werden.

  • Das SGB V ist damit maßgeblich für Ärzte, Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Physio- und Psychotherapeutische Einrichtungen, aber auch für Zahnärzte und Krankenversicherungen. Versicherte, die sich in ärztliche Behandlung begeben, haben Anspruch auf gesundheitliche Versorgung nach den Regularien des SGB V.

  • Das SGB V ist, Stand 2020, in dreizehn Kapitel mit etwa 400 Paragraphen unterteilt.

SGB V in der Pflege: Diese Paragraphen sind für Pflegebedürftige wichtig

Pflege und Krankheitsfürsorge sind in Deutschland sozialrechtlich durch zwei unterschiedliche Gesetzeswerke geregelt. Während Leistungen der Solidargemeinschaft für Pflege und Betreuung im Sozialgesetzbuch Elftes Buch (auch SGB XI) abgehandelt werden, wird der große Komplex der Krankenversorgung vom SGB V abgedeckt. Doch die Übergänge sind häufig fließend, denn auch Pflegebedürftige nehmen immer wieder Leistungen der Krankenkassen wahr. Umgekehrt gibt es Leistungen aus der Pflege, die auch ohne vorliegenden Pflegegrad bewilligt werden können. Wir stellen an dieser Stelle die wichtigsten Gesetze aus dem SGB V vor, die auch für im Kontext Pflege von Bedeutung sind.

§ 22a: Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen

Zahnerkrankungen nehmen im Alter zu, das gleiche gilt statistisch auch für die Pflegebedürftigkeit. Häufig führt wiederum Pflegebedürftigkeit zu einem Anstieg behandlungsbedürftiger Zahnerkrankungen. Wer einen Pflegegrad (früher Pflegestufe) vorweisen kann, hat seit dem Jahr 2015 nicht nur Anspruch auf Behandlungsleistungen, sondern auch auf eine Individualprophylaxe. Aus diesem Grund können Pflegebedürftige u.a. den Zustand ihrer Mundgesundheit regelmäßig überprüfen und sich einen individuellen Mundgesundheitsplan erstellen lassen, sprich explizite Empfehlungen zur Zahnhygiene, gesunder Ernährung oder zur Vermeidung von Mundtrockenheit einholen. Außerdem haben Versicherte einen Anspruch auf eine regelmäßige Entfernung von harten Zahnbelägen. Für alle diese Leistungen kann die eigene Krankenkasse aufkommen.

Eine junge Ärztin hält einer älteren Dame die Hand
Maßgeblich auch im Alter oder bei vorliegender Pflege­bedürftigkeit: Ärztliche Behandlung und umfassende Versorgung - auch wenn sie nicht vom SGB XI und der Pflege abgedeckt ist.

§ 37 SGB V: Häusliche Krankenpflege

Die häusliche Krankenpflege dient dazu, Versicherte kunstgerecht zu versorgen, die nach einem Eingriff oder einer akuten Erkrankung in einem zeitlich begrenzten Umfang Pflege benötigen, dafür aber keine Klinik oder Rehabilitationseinrichtung aufsuchen möchten. Im Gegensatz zur regulären pflegerischen Versorgung können Versicherte die häusliche Krankenpflege nach SGB V nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie nicht nach den Maßgaben des SGB XI pflegebedürftig mit anerkanntem Pflegegrad sind.

Pflegebedürftige, die in einem Pflegeheim leben und infolge einer schweren Erkrankung erweiterten kurativen Pflegebedarf haben, können die häusliche Krankenpflege zumindest als Teilleistung in Form der Behandlungspflege in Anspruch nehmen. Allerdings gilt das nur bei außergewöhnlich schweren Verläufen, die für einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten zusätzlicher Behandlung bedürfen.

Der Anspruch besteht gerade dann, wenn eine zeitweise Betreuung in den eigenen vier Wänden dazu beitragen kann, einen Krankenhausaufenthalt zu vermeiden oder wenigstens auf das absolut notwendige Maß zu begrenzen. Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege umfassen etwa die Grundpflege, die Behandlungspflege und Leistungen zur hauswirtschaftlichen Versorgung (Reinigung der Wohnung, Einkäufe u.a.). Regulär besteht ein Anspruch für eine Dauer von vier Wochen, er kann aber im Einzelfall auf Antrag auch darüber hinaus verlängert werden.

§ 37b SGB V: Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Der letzte Abschnitt im Leben eines Menschen ist häufig auch derjenige, der von einem einzigen Wunsch begleitet wird – der Möglichkeit, die letzten Wochen im eigenen Zuhause zu verleben. Diesem Wunsch trägt der Gesetzgeber im Rahmen des § 37b SGB V Rechnung. Alle Krankenversicherten können seit 2007 nach ärztlicher Verordnung Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (kurz: SAPV) im Rahmen der Palliativpflege in Anspruch nehmen. Die SAPV richtet sich an Patienten mit unheilbaren Erkrankungen, deren Verlauf allein auf eine begrenzte Lebenserwartung schließen lässt. Leistungen der SAPV umfassen kurative Maßnahmen wie Schmerztherapie symptomatische Behandlungen, aber auch pflegerisch-betreuende Angebote. Auch seelsorgerische Dienste und psychosoziale Leistungen werden im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung angeboten. Mit ihrer Hilfe sollen Versicherte die bestmögliche körperliche und seelische Begleitung erhalten, die sie für einen letzten Weg in ihrem gewohnten Umfeld benötigen.

Auch Pflegebedürftige in einem Pflegeheim oder einer anderen stationären Einrichtung können SAPV nutzen, allerdings nur im Rahmen der medizinisch-kurativen Versorgung, nicht im Hinblick auf pflegerische Leistungen.

§ 38 SGB V: Haushaltshilfe

Versicherte, die infolge eines Krankenhausaufenthalts oder eines anderweitigen medizinischen Eingriffs voraussichtlich nicht ohne Weiteres wieder in der Lage sein werden, ihren Haushalt selbständig zu führen, können für die Dauer von vier Wochen eine von der Krankenkasse finanzierte Haushaltshilfe in Anspruch nehmen, wenn sie mit keiner anderen Person in einem Haushalt leben, der ihnen bei der Haushaltsführung unter die Arme greifen kann. Allerdings finanziert die Krankenkasse diese Leistung nicht vollständig, ein Eigenanteil von 5 bis 10 Euro kann pro Tag kann vom Versicherten gefordert werden.

Die Leistungen der Haushaltshilfe umfassen dabei i.d.R. alle Tätigkeiten, die zur regulären Haushaltsführung gehören, etwa Essenszubereitung, das Reinigen der Wohnräume, das Waschen der Wäsche, aber auch die Betreuung der Kinder. Der tatsächliche Umfang richtet sich nach dem Hilfebedarf des Versicherten. Je größer die Möglichkeit zur selbständigen Haushaltsführung, desto geringer der Umfang der bewilligten Hilfeleistung.

Es ist auch möglich, einen Bekannten oder Familienangehörigen als Haushaltshilfe in Anspruch zu nehmen, und einen dabei entstehenden Verdienstausfall des betreffenden von der Krankenkasse ausgleichen zu lassen. Allerdings bedarf es dafür der vorherigen Zu- bzw. Abstimmung mit der Krankenkasse.

§ 39a SGB V: Stationäre und ambulante Hospizleistungen

Ist es aus bestimmten Gründen nicht möglich, einem schwerstkranken das Sterben in seinem vertrauten Umfeld zu gestatten, kann die Krankenkasse die Unterbringung in einem Hospiz bewilligen und die Kosten dafür vollständig übernehmen. Das kann auch dann der Fall sein, wenn pflegende Angehörige nicht mehr in der Lage sind, die Pflege des Kranken selbst zu leisten oder wenn ein neuerlicher Klinikaufenthalt keine Wirkung mehr zeigen würde. Die Krankenkasse kann dann Maßnahmen zu einer stationären oder teilstationären Unterbringung bewilligen. Voraussetzung für die Kostenübernahme ist aber die Verschreibung durch einen Arzt.

§ 39b SGB V: Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen

Ergänzend zum vorherigen Absatz a umfasst der Absatz b des § 39 SGB nun eine umfassende Beratung für Versicherte. Krankenkassen leisten Unterstützung bei der Suche nach passenden Beratungs- und Versorgungsmaßnahmen zu Palliativ- und Hospizangeboten. Dieser Beratungsanspruch soll dazu dienen Versicherten und ihren Angehörigen den Weg zu entsprechenden Dienstleistern zu vereinfachen – gerade vor dem Hintergrund, dass Betroffene in einer akuten Situationen weitestgehend entlastet werden sollen. Die Beratung zu entsprechenden Angeboten ist für Versicherte kostenlos.

§ 39c SGB V: Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit

Auch Versicherte ohne Pflegegrad können seit dem Jahr 2016 Maßnahmen der Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Dieser Anspruch ist auf höchstens vier Wochen befristet und soll dazu dienen, Betroffene nach einem Krankenhausaufenthalt oder einem anderweitigen Eingriff für die Zeit der Rekonvaleszenz fachgerecht zu versorgen, wenn Maßnahmen durch einen ambulanten Pflegedienst nicht ausreichen würden, um seine Genesung sicherzustellen. In schwereren Fällen kann die Kurzzeitpflege als Übergangspflege auch verlängert werden. Ratsam ist es, entsprechende Maßnahmen bereits während des eigentlichen Krankenhausaufenthalts einzuleiten, wenn absehbar ist, dass eine weitgehende Betreuung im Anschluss notwendig sein wird.

Die Krankenversicherung trägt dabei die reinen Pflegekosten, alle darüber hinausgehenden Kosten für Unterbringung, Verpflegung und die sog. Investkosten muss der Betroffene selbst tragen.

§ 40 SGB V: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Rehabilitation (häufiger: „Reha“) umfasst alle Maßnahmen zur medizinischen Wiederherstellung und beruflichen Wiederbefähigung und sozialen Wiedereingliederung. Im Rahmen der Pflege ist der SGB V für eine ganze Reihe von Alters- und Krankheitsbildern von Bedeutung. Ist ein Versicherter über 70 Jahre alt, in der Vergangenheit mehrfach erkrankt (Multimorbidität), zusätzlich durch alterungsbedingte Funktionseinschränkungen belastet und auf besonderen rehabilitativen Handlungsbedarf, kommt er für Leistungen zur besonders altersgerechten, geriatrischen Rehabilitation in Frage. Rehabilitationsmaßnahmen kommen für eine Reihe Betroffener nach Schlaganfall, Herzinfarkt, Hüft-OP oder auch anderen Erkrankungen in Frage. Entsprechende Maßnahmen können – je nach Art der vorliegenden Krankheit – in vielen Fällen nicht nur stationär, sondern auch ambulant ergriffen werden.

§ 119b SGB V: Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen

In § 119b SGB V wird die „kooperative und koordinierte ärztliche und pflegerische Versorgung in stationären Pflegeeinrichtung“ konkretisiert. Zentraler Bestandteil dieser gesetzlichen Regelung ist die Verpflichtung aller Pflegeheime, für die regelmäßige und umfassende medizinische Versorgung ihrer Heimbewohner zu sorgen. Das umfasst sowohl die reguläre medizinische als auch die zahnmedizinische Versorgung im Regel- und im Ernstfall.

§132g SGB V: Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase

Pflegeeinrichtungen können Menschen mit einer umfassenden gesundheitlichen Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase unterstützen. Hierbei soll es unmittelbar um die Vorstellung des Versicherten selbst gehen. Dazu zählen sowohl Fragen zu medizinisch sinnvollen und notwendigen Maßnahmen, die Notfallvorsorge und die Einzelfallklärung. All diese Fragen und Aspekte können im Rahmen einer Einzelfallbesprechung mit einem (oder auch mehreren) Ärzten, Angehörigen und ggf. dem Betroffenen selbst stattfinden. Hier sollen alle noch entscheidenden Aspekte zur ärztlichen und pflegerischen Begleitung, zur Sterbebegleitung und zur Seelsorge beleuchtet werden können. Für diese Fürsorgemaßnahme übernimmt die Krankenkasse die Kosten.

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