Verzögerung der Kranken­kasse beim Pflege­grad - das können Sie tun

In Deutschland steigt die Zahl an pflegebedürftigen Menschen stetig an. Damit nimmt auch das Arbeitsaufkommen des Medizinischen Dienstes zu, der für die Begutachtung der Pflege­bedürftigkeit zuständig ist. Häufig erreichen uns Mitteilungen von Menschen, die sehr lange auf die Begutachtung warten müssen. Deshalb möchten wir Sie auf die Begutachtungs­fristen des Medizinischen Dienstes hinweisen.

Sobald der Pflege­gradantrag bei der Pflege­kasse eingegangen ist, beauftragt diese den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung. Ab diesem Zeitpunkt gelten folgende Fristen:

• Wenn es dem Medizinischen Dienst nicht möglich ist, innerhalb von 20 Arbeitstagen nach der Antragstellung einen Gutachter zu schicken, muss die Pflege­kasse drei unabhängige Gutachter zur Auswahl stellen. Davon kann der Betroffene dann einen wählen.
• Spätestens 25 Werktage nach Eingang des Antrags muss die Pflege­kasse entscheiden, ob und in welchen Pflege­grad die betroffene Person einzustufen ist.

Wird diese Frist nicht eingehalten, ist die Pflege­kasse dazu verpflichtet, dem Betroffenen eine Strafzahlung von 70 Euro pro Woche bis zur Ergebnismitteilung auszuzahlen. Allerdings gibt es folgende Einschränkung: die Pflege­kasse ist dazu nicht verpflichtet, wenn sie die Verspätung nicht zu vertreten hat. Weiter gilt diese Regelung nicht, wenn der Betroffene bereits in einer stationären Einrichtung lebt oder es sich um einen Höherstufungsantrag handelt.

Für besondere Lebenssituationen, gelten weiter folgende Fristen: Die Pflege­kasse muss innerhalb einer Woche einen Gutachter schicken, wenn

• sich der Antragsteller im Kranken­haus, einer Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz befindet oder der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird und
• eine Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung erforderlich ist oder die (zukünftige) Pflege­person beim Arbeitgeber Pflege­zeit angekündigt oder Familien­pflegezeit vereinbart hat. Eine solche Begutachtung kann auch erforderlich sein, wenn man direkt vom Kranken­haus in ein Heim wechselt. Das entscheidet dann in der Regel der soziale Dienst im Kranken­haus. Dieser sollte in dem Fall auch der Ansprechpartner sein.

Eine Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der Pflege­kasse ist erforderlich, wenn

• der Antragsteller zu Hause lebt ohne palliativ versorgt zu werden und
• die (zukünftige) Pflege­person beim Arbeitgeber Pflege­zeit angekündigt oder Familien­pflegezeit vereinbart hat.

Oft kann es sich lohnen, diese Fristen im Blick zu haben und sich bei Überschreitungen schnellstmöglich bei der Pflege­kasse zu melden. Das machen Sie am besten telefonisch.

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