MDK-Begutachtung: So läuft die Pflegebegutachtung

MDK-Begutachtung: So läuft die Pflege­begutachtung

Johannes Kuhnert
Johannes Kuhnert
21.08.2019 (zuletzt aktualisiert: 14.06.2021)
Das Wichtigste in Kürze:
  • Die Pflegebegutachtung dient dazu, den tatsächlichen Pflegebedarf eines Antragstellers festzustellen.
  • Gutachter besuchen den Antragsteller und seine Angehörigen vor Ort und evaluieren die Selbständigkeit des Betroffenen anhand eines standardisierten Fragebogens in sechs Kategorien.
  • Angehörige und Pflegedienste können (und sollten) beim Begutachtungstermin vor Ort sein und Gutachter und Betroffenen mit relevanten Ergänzungen unterstützen.
  • Das Ergebnis des Gutachtens geht der Pflegekasse zu, die anschließend über die Anerkennung eines Pflegegrads entscheidet.
  • Sind Sie mit dem Ergebnis des Antrags nicht einverstanden, können Sie Ihren Widerspruch gegen das Ergebnis des Gutachtens einreichen.

MDK-Termin bei Antrag auf Pflegeleistungen: So bereiten Sie sich richtig vor

Sobald Sie bei der Pflegekasse Pflegeleistungen beantragt haben, prüft diese ob der Antrag begründet ist. Das geschieht im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA), das der Gesetzgeber 2017 im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetz PSG II eingeführt hat. Das standardisierte Verfahren ermöglicht es, die Pflegebedürftigkeit der Antragsteller zu überprüfen. Die Prüfung übernehmen Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) für gesetzlich Versicherte oder von Medicproof, dem medizinischen Dienst der privaten Versicherer. Die Gutachter der Dienste besuchen pflegebedürftige Personen üblicherweise in ihrem häuslichen Umfeld, um die tatsächliche Belastung im Alltag nachvollziehen zu können. Damit sie ein möglichst authentisches Bild vermitteln können, ist es sinnvoll den Besuch des Gutachters vorzubereiten.

Das können Sie vor dem MDK-Termin tun

Nachdem Sie Ihren Antrag bei der Pflegekasse für sich oder einen Angehörigen gestellt haben, sollten Sie eine möglichst genaue Darstellung der konkreten Situation vorbereiten. Das können Sie etwa in Form eines mehrwöchigen Pflegetagebuchs tun. Die genaue Protokollierung des eigenen Bedarfs per Pflegetagebuch ist nicht nur sinnvoll für den Gutachter, sie hilft auch pflegenden Angehörigen, sich selbst die wesentlichen Punkte des Bedarfs zu veranschaulichen. Für den MDK-Termin sind, je nachdem wie anspruchsvoll der Einzelfall ist, bis zu 2 Stunden Besuchszeit vorgesehen. Je genauer die Angaben sind, die Sie dem Gutachter vorlegen können, desto reibungsloser kann die Anerkennung eines passenden Pflegegrads erfolgen. Treffen Sie idealerweise die richtigen Vorbereitungen, indem Sie diese Dokumente und Informationen bereithalten:

  • Pflegetagebuch
  • ausgefüllter MDK-Fragebogen (wenn bereits erhalten)
  • Name und Anschrift aller bislang behandelnden Ärzte
  • Einschätzungen des eigenen Hausarztes und bis dato involvierter Fachärzte
  • ggf. Patientenakten von Krankenhausbehandlungen der letzten 2-3 Jahre
  • Auflistung aller aktuell verschriebenen Medikamente
  • Name und Anschrift aller pflegenden Personen
  • ggf. Pflegedokumentation, wenn bereits ein Pflegedienst beauftragt ist
  • ggf. Auflistung aller benötigten Pflegehilfsmittel
  • ggf. Behindertenausweis

Haben Sie den Pflegegrad für eine angehörige Person beantragt, dann besprechen Sie den Termin im Vorfeld mit ihr. Ziehen Sie auch behandelnde Ärzte und Pflegedienste mit ins Vertrauen. Es kann sinnvoll sein, Pflegedienstmitarbeiter zum Termin mit einzuladen. Dank ihrer Erfahrung wissen sie, welche Aspekte bei der Begutachtung maßgeblich sind und welche zunächst zurückgestellt werden können.

Häufige Fehler: Diese Fallstricke sollten Sie vermeiden.

Gerade Menschen früherer Generationen möchten zumeist niemandem unnötig zur Last fallen. Andere empfinden den Besuch des MDK-Gutachters als Prüfung, die unbedingt mit Bravour bestanden werden muss. Sprechen Sie darum mit dem Betroffenen darüber, worauf es beim MDK-Termin tatsächlich ankommt. Allzu häufig stellen sich Bedürftige im Rahmen der Prüfung deutlich robuster dar als es den Tatsachen im Alltag entspricht. Im ungünstigsten Fall wird nicht der passende oder aber überhaupt kein Pflegegrad zuerkannt – mit gravierenden finanziellen Einbußen und anhaltender Alltagserschwernis für den Betroffenen selbst und seine Angehörigen. Die MDK-Begutachtung ist keine Prüfung, bei der es darum geht, einen möglichst gesunden Eindruck zu vermitteln.

Frau füllt Fragebogen aus
Die Selbständigkeit wird anhand eines standardisierten Fragebogens erfasst. Bild: Shutterstock/Pheelings media

​Das können Sie während des MDK-Termins tun

Gutachter von MDK und Medicproof sind intensiv geschulte Fachkräfte, die häufig nicht nur aufgrund Ihrer Sachkenntnis in der Lage sind, die richtige Einschätzung eines Betroffenen vorzunehmen, sondern auch auf der Basis jahrelanger Erfahrung. Der eigentliche MDK-Termin dient dazu, die Selbständigkeit des betroffenen Antragstellers in sechs unterschiedlichen Lebensbereichen zu prüfen:

  1. Mobilität 10%
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten 15% (zusammen mit Punkt 3)
  3. Verhaltensweisen mit psychischen Problemlagen 15 %
    (zusammen mit Punkt 2)
  4. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 15%
  5. Bewältigung und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 20%
  6. Selbstversorgung 40%

Die Selbständigkeit wird anhand eines standardisierten Fragebogens erfasst.

Idealerweise sollten Sie selbst und – falls bereits involviert – ein Mitarbeiter des Pflegedienstes der Begutachtung beiwohnen. Nicht immer beschreiben die Betroffenen selbst alle Details Ihrer Einschränkungen in ausreichendem Maß. Aber auch Missverständnisse lassen sich ggf. leichter ausräumen, wenn nahe Angehörige oder erfahrene Pflegekräfte die tatsächlichen Gegebenheiten mit zusätzlichen Erläuterungen begleiten. Aber: Reißen Sie das Gespräch nicht an sich. Es ist wichtig, dass der Betroffene selbst ein realistisches Bild seiner augenblicklichen Situation vermittelt.

Unterstützen Sie also Gutachter und Antragsteller am besten indem Sie dazu beitragen, möglichst Informationen zu ergänzen, die in irgendeiner Form dazu beitragen könnten, die Selbständigkeit des Betroffenen korrekt einzuschätzen während das eigentliche Gespräch läuft: Das betrifft die räumliche Unterbringung genauso wie das allgemeine Stimmungsbild, körperliche Einschränkungen oder alltägliche Gewohnheiten.

MDK-Termin und Corona: So verläuft die Begutachtung aktuell

Das Coronavirus hat vieles verändert, besonders auch für ältere Menschen und Menschen mit Pflegebedarf. Wer heute einen Pflegegrad beantragt muss damit rechnen, dass die Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF anders verläuft, als früher. Die Gutachterin des MDK kommt in der Regel nicht mehr persönlich zum Antragsteller nach Hause, sondern nimmt die Begutachtung über ein etwa einstündiges Telefongespräch vor. Auch hierbei ist es sinnvoll, eine Pflegeperson zu bitten, dem Gespräch beizuwohnen. Das ist besonders wichtig, wenn die pflegebedürftige Person an einer Demenz leidet.

Wer privatversichert ist und von Medicproof begutachtet wird, hat mittlerweile wieder gute Chancen auf einen persönlichen Termin. Die Gutachterin meldet sich vorab telefonisch, um abzuklären, ob eine persönliche Begutachtung unter Beachtung der geltenden Hygienemaßnahmen möglich ist. Vorab prüft Medicproof, ob beim Antragsteller Vorerkrankungen vorliegen, die die persönliche Begutachtung ausschließen. Ist die persönliche Begutachtung nicht möglich, nimmt die Gutachterin diese telefonisch vor. Bevorzugen Sie es, persönlich begutachtet zu werden, können Sie beim Erstgespräch mit dem Gutachter darum bitten, einen Termin vor Ort zu vereinbaren.

Nach dem MDK-Termin: So geht es weiter

Im Anschluss an den Begutachtungstermin wird das Gutachten zur Pflegebedürftigkeit erstellt und der Pflegekasse übermittelt. Das Gutachten ist die Grundlage für die Entscheidung, ob die Pflegekasse einen Pflegegrads anerkennt. Dem Antragsteller geht ebenfalls eine Kopie des Gutachtens zu, das passiert üblicherweise zusammen mit dem Bescheid zum Pflegegrad. Gleichzeitig erhalten Sie als Angehörige Empfehlungen und Hinweise des Gutachters zu Pflegehilfsmitteln und angezeigten Möglichkeiten zur Rehabilitation oder unmittelbaren Prävention. Auch ein erneuter Begutachtungstermin kann bereits anberaumt werden, um ggf. eine längerfristige Prognose stellen zu können. Die Pflegekasse wird die hier aufgeführten Empfehlungen selbst heranziehen, um notwendige Pflege- und Behandlungsschritte einzuleiten, etwa in Form eines Antrags zu medizinischen Behandlungsleistungen, der Ihnen auch ohne weitere Aufforderung direkt zugeht. Diese Leistungen müssen sie nicht explizit selbst beantragen. Wurden Pflegehilfsmittel empfohlen, wird die Pflegekasse mit Ihnen in Kontakt treten, um das weitere Vorgehen zu besprechen.

Das können Sie tun, wenn Sie mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden sind

Es kann vorkommen, dass Angehörige und Antragsteller lediglich den Bescheid über Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads erhalten – nicht jedoch das zugrundeliegende Pflegegutachten. Gerade bei ablehnenden Bescheiden sollten Sie auf Übersendung des Gutachtens bestehen – das benötigen Sie nämlich auch als Argumentationsgrundlage, wenn Sie Widerspruch gegen das Ergebnis der Begutachtung einreichen wollen.

Sollten Sie tatsächlich den Eindruck haben, dass der zuerkannte Pflegegrad ungenügend ist oder dass die Ablehnung eines Pflegegrads insgesamt unberechtigt erfolgt ist, dann sollten Sie Widerspruch einreichen. Auch wenn MDK-Gutachter geschulte Fachkräfte sind, sind sie doch beauftragte Gutachter der Pflegekasse und damit angehalten, nicht allein die für den Betroffenen bestmögliche Lösung zu finden, sondern auch die Interessen der Versicherung zu berücksichtigen. Alle wichtigen Informationen und eine passende Vorlage zum Widerspruch bei der Pflegekasse finden Sie auch bei uns.

Gut zu wissen: Wer privatversichert ist, hat keinen Anspruch auf Widerspruch gegen den Pflegebescheid des Versicherungsträgers. Sind Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden, können Sie aber vor dem zuständigen Sozialgericht klagen.

Welche Fragen stellt der MDK bei der Begutachtung?

Der MDK stellt verschiedene Fragen, die sich sowohl auf Ihre Gesundheit und Ihr Umfeld als auch Ihre Selbstständigkeit beziehen. Dazu gehört z. B. die Frage danach, wie beweglich sie sind oder auch die Frage, welche Alltagsaufgaben Sie nicht mehr allein bewältigen können.

Beispielfragen:

  • Welche Erkrankungen oder Behinderungen wurden bei Ihnen festgestellt?
  • Werden Sie von Angehörigen oder einem Pflegedienst gepflegt?
  • Können Sie selbstständig aufstehen, sitzen, gehen und sich festhalten?
  • Benötigen Sie Hilfe bei der Körperpflege?
  • Benötigen Sie Hilfe bei der Ernährung?
Was prüft der MDK?

Der medizinische Dienst der Krankenkassen versucht mit Hilfe des Neuen Begutachtungsassessments, kurz NBA, herauszufinden, wie selbstständig pflegebedürftige Menschen sind. Dazu wird ein Gutachten angefertigt, das der Pflegekasse übergeben wird. Das Gutachten und der darin geschilderte Grad der Selbstständigkeit sind die Grundlage dafür, welchen Pflegegrad die Pflegekasse anerkennt.

Wie lange dauert es vom MDK-Gutachten bis zum Bescheid?

In der Regel dauert es 25 Arbeitstage, also etwa fünf Wochen, bis Sie den Bescheid von der Pflegekasse erhalten. In akuten Fällen muss die Kasse deutlich schneller sein: Dann hat sie nur eine Woche für die Entscheidung. Benötigt die Kasse deutlich länger als die vorgeschriebenen 25 Tage, hat der Antragsteller Anspruch auf eine Pauschale von 70 Euro pro Woche, die die Kasse ihm auszahlen muss.

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