Termin beim Medizinischen Dienst: Die wichtigsten Antworten aus dem Afilio-Webinar

Im Afilio-Webinar zum Medizinischen Dienst hat Hanna Kratschus, Pflege­expertin bei Afilio, erklärt, wie die Begutachtung für einen Pflege­grad abläuft und wie Sie sich darauf vorbereiten. Sie hat viele Jahre in der Pflege gearbeitet, Pflege studiert und zahlreiche Begutachtungen begleitet. Die wichtigsten Aussagen haben wir für Sie zusammengefasst.

Wer begutachtet und wie der Termin abläuft

Am Medizinischen Dienst kommen Sie auf dem Weg zum Pflege­grad nicht vorbei. Sie stellen den Antrag bei Ihrer Pflege­kasse, diese leitet ihn weiter, und der Medizinische Dienst vereinbart den Termin. Privatversicherte begutachtet Medicproof – das Vorgehen ist dasselbe, nur der Name anders.

Begutachtet wird dort, wo gepflegt wird: bei Ihnen zu Hause oder im Pflege­heim beziehungsweise in der Pflege-WG. Zunächst geht es um das Kennenlernen, um persönliche Daten, Diagnosen und Medikamente.

Sechs Module – die Selbstversorgung zählt 40 Prozent

Die zentrale Frage lautet: Wie selbstständig ist die betroffene Person im Alltag? Erfasst wird das mit einem Begutachtungs­instrument, das den Alltag in sechs Module unterteilt.

Modul eins ist die Mobilität in der Wohnung: Aufstehen, Ortswechsel, Treppensteigen, Hilfsmittel, Stürze. Modul zwei erfasst kognitive und kommunikative Fähigkeiten – gefragt wird nach dem nächsten Feiertag oder der Jahreszeit, und ob Entscheidungen getroffen und mitgeteilt werden können. Modul drei betrifft Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Modul vier ist die Selbstversorgung – Körperpflege, Ankleiden, Nahrungszubereitung. Sie ist das wichtigste Modul. Modul fünf fragt den Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen ab, etwa ob Sie Ihren Diabetes selbst versorgen und Arztbesuche organisieren können. Modul sechs betrifft die Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte, einschließlich des Tag-Nacht-Rhythmus, der bei einer Demenz oft gestört ist.

Die Module zählen unterschiedlich viel: Selbstversorgung 40 Prozent, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen 20 Prozent, Gestaltung des Alltagslebens 15 Prozent, Mobilität 10 Prozent. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen kommen zusammen auf 15 Prozent – dabei zählt nur der höhere der beiden Werte (§ 15 Abs. 2 SGB XI).

Bewertet wird auf einer vierteiligen Skala von selbstständig bis unselbstständig; aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflege­grad.

Tipp aus dem Webinar: natürlich bleiben und Beispiele nennen

Kratschus’ deutlichste Empfehlung: nichts übertreiben – und nichts untertreiben. Es ist nachvollziehbar unangenehm, die eigenen Einschränkungen in den Vordergrund zu stellen, aber Herunterspielen bringt nichts. Nicht vorbereiten müssen Sie einen Kuchen, gepflegte Kleidung oder eine geputzte Wohnung – das kann sogar schaden, weil die Situation dadurch besser aussieht, als sie ist.

Hilfreich ist dagegen, konkrete Situationen zu schildern, in denen Sie nicht oder nur teilweise selbstständig sind – das erleichtert die Einordnung auf der Skala. Pflege­nde Angehörige sollten möglichst dabei sein und dürfen ihre eigene Sicht äußern. Kommen Verhaltensweisen zur Sprache, die die betroffene Person bloßstellen würden, können Sie um ein Gespräch unter vier Augen bitten.

Diese Unterlagen sollten bereitliegen

Legen Sie Arzt- und Kranken­hausberichte, den Medikamentenplan, Vorsorge­vollmacht und Patienten­verfügung bereit. Ist schon ein Pflege­dienst tätig, gehört dessen Dokumentation dazu – sie stammt von Fachkräften und hat entsprechendes Gewicht. Auch Atteste von Fachärzten oder Therapeuten helfen, bei der Begutachtung wie beim Widerspruch.

Geben Sie im Antrag alle behandelnden Ärzte an und entbinden Sie sie von der Schweigepflicht, kann der Medizinische Dienst die Diagnosen selbst einholen; die Liste muss dann vollständig sein. Entscheidend ist, was sich heute auf den Alltag auswirkt – ein längst verheilter Beinbruch von vor 20 Jahren ist unerheblich.

Führen Sie außerdem ein Pflege­tagebuch: Bei nächtlicher Unruhe etwa hilft es, über mehrere Tage festzuhalten, wann sie auftritt und was Sie leisten.

Wenn es zu lange dauert: Fristen und Eilverfahren

Nach 25 Arbeitstagen muss der schriftliche Bescheid der Pflege­kasse da sein – gerechnet ab dem Eingang Ihres Antrags, nicht ab dem Begutachtungs­termin (§ 18c Abs. 1 SGB XI); in der Praxis sind sechs bis acht Wochen regional keine Seltenheit. Versäumt die Kasse die Frist, stehen Ihnen 70 Euro für jede begonnene Woche der Verspätung zu – die erste Zahlung spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen, danach unverzüglich (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Die Kasse muss von sich aus zahlen, ein gesonderter Antrag ist nicht nötig; melden Sie sich trotzdem, wenn nichts passiert – häufig geht es danach schnell. Kein Anspruch besteht, wenn die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat – etwa weil Sie den Termin selbst verschoben haben – oder wenn die betroffene Person vollstationär gepflegt wird und mindestens Pflege­grad 2 festgestellt ist.

Muss es schnell gehen, etwa bei der Verlegung aus dem Kranken­haus, ist der Sozialdienst der Klinik zuständig: Er stellt den Antrag, und dann gelten verkürzte Fristen. Im Kranken­haus oder in der Reha, im Hospiz oder bei ambulanter Palliativversorgung ist spätestens am fünften Arbeitstag nach Eingang des Antrags zu begutachten (§ 18a Abs. 5 SGB XI). Zehn Arbeitstage gelten zu Hause, wenn Pflege­zeit angekündigt oder Familien­pflegezeit vereinbart ist (§ 18a Abs. 6 SGB XI). Schließt sich direkt Kurzzeitpflege an, muss die abschließende Begutachtung spätestens am zehnten Arbeitstag nach deren Beginn erfolgen. Wenig bekannt ist außerdem, dass die Kranken­kasse Kurzzeitpflege finanzieren kann, wenn noch kein Pflege­grad vorliegt, die Notwendigkeit aber besteht. Sprechen Sie den Sozialdienst aktiv an – Kliniken müssen die Anschlussversorgung sichern.

Was im Gutachten empfohlen wird

Ein bis zwei Wochen nach dem Termin kommt die Ergebnismitteilung per Post: Darin steht der Pflege­grad, meist mit Empfehlungen zur Verbesserung der Pflege­situation, die es vor allem für den häuslichen Bereich gibt. Möglich sind auch Reha und Prävention; am häufigsten sind es Hilfsmittel wie Rollator, Rollstuhl, Haltegriffe im Bad oder ein Hausnotruf.

Annehmen müssen Sie davon nichts. Wertvoll sind die Empfehlungen trotzdem: Steht ein Hilfsmittel im Gutachten, gilt das bei den meisten Pflege­kassen bereits als Antrag, teils sogar als Genehmigung.

Widerspruch und Höherstufung

Sind Sie nicht einverstanden, arbeiten Sie mit dem vollständigen Gutachten: Es wird zusammen mit dem Bescheid verschickt, sofern Sie der Übersendung nicht widersprochen haben (§ 18c Abs. 2 SGB XI) – haben Sie nur die Ergebnismitteilung bekommen, fordern Sie es an.

Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats ab Zustellung des Bescheides bei der Pflege­kasse eingehen; wurde über diese Frist nicht ordnungsgemäß belehrt, verlängert sie sich auf ein Jahr. Einlegen können Sie ihn sofort und formlos – zwei Zeilen genügen, eine besondere Wortwahl ist nicht nötig. Die Begründung dürfen Sie nachreichen, wenn Sie das im Schreiben ankündigen. Verschicken Sie den Widerspruch per Einwurfeinschreiben, damit Sie einen Nachweis haben.

Anschließend gehen Sie das Gutachten Modul für Modul durch und schreiben unter Nennung der Modulnummern auf, welche Bewertung falsch ist, wie Sie die Situation sehen und warum – wieder mit konkreten Beispielen. Kommt es zu einer erneuten Begutachtung, können Sie darauf bestehen, dass nicht dieselbe Person kommt wie beim ersten Termin.

Wird der Widerspruch abgelehnt, können Sie einen neuen Antrag stellen – eine gesetzliche Wartezeit von drei bis sechs Monaten gibt es nicht. In der Praxis hat ein neuer Antrag aber meist erst Erfolg, wenn einige Monate vergangen sind oder sich der Zustand nachweisbar verschlechtert hat. Der andere Weg ist die Klage vor dem Sozialgericht, für die Sie sich anwaltlich beraten lassen sollten. Bei jeder Verschlechterung – besonders in der Selbstversorgung oder der Mobilität – ist außerdem ein Höherstufungsantrag sinnvoll.

Lesetipp: Wenn die Kasse die Fristen reißt, lesen Sie Verzögerung der Kranken­kasse beim Pflege­grad – das können Sie tun.