Pflege­grad beantragen: Die wichtigsten Antworten aus dem Afilio-Webinar

Im Afilio-Webinar zum Pflege­grad-Antrag hat Pflege­sachverständiger Jens Henseleit erklärt, welche Angaben im Formular welche Folgen haben – und wo Antragsteller Leistungen verschenken. Er begutachtet Pflege­situationen unter anderem in Klageverfahren. Die wichtigsten Aussagen im Überblick.

Grundvoraussetzung: eine Diagnose und mindestens sechs Monate

Ein Pflege­grad setzt eine ärztliche Diagnose voraus, aus der sich eine Funktions- oder Fähigkeitsstörung ergibt. Entscheidend ist die Dauer: Die Einschränkung muss mindestens sechs Monate bestehen. Wer sich den Arm bricht und ihn vier Monate nicht bewegen kann, bekommt deshalb keinen Pflege­grad.

Zwei Ausnahmen nennt Henseleit: Bei Erkrankungen, von denen bekannt ist, dass sie final enden, gilt die Frist nicht – dort wird prognostiziert. Und ist absehbar, dass die Einschränkung zurückgehen könnte, kann der Pflege­grad befristet werden, höchstens drei Jahre. Danach muss eine endgültige Entscheidung fallen.

Wie der Pflege­grad berechnet wird

Bei der Begutachtung werden 64 Einzelkriterien in sechs Modulen abgefragt: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen, grundpflegerischer Bedarf einschließlich Ernährung und Ausscheidung, therapeutische und medizinische Anwendungen sowie Gestaltung des Alltagslebens. Aus den Modulen zwei und drei zählt nur der höhere Wert, sodass fünf gewichtete Punktwerte in eine Gesamtpunktzahl auf einer Skala bis 100 einfließen.

Ab 12,5 Punkten erhalten Sie Pflege­grad 1, ab 27 Punkten Pflege­grad 2. Gefragt wird nicht nach Minuten wie im alten System, sondern nach Selbstständigkeit: Was kann die Person nicht mehr, gibt es eine Ressource, die das ausgleicht – und welcher Hilfebedarf bleibt übrig?

Der Antragsmonat entscheidet

Leistungen gibt es nicht rückwirkend: Sie werden ab dem ersten Tag des Monats gewährt, in dem Sie den Antrag stellen – nicht ab dem Zeitpunkt, an dem die Einschränkung begann. Bei schleichenden Erkrankungen verlieren Sie also jeden Monat, den Sie zögern.

Für die Begutachtung gelten 25 Arbeitstage ab Eingang des Antrags: Innerhalb dieser Frist muss Ihnen der schriftliche Bescheid der Pflege­kasse vorliegen. Überschreitet die Kasse die Frist und hat sie die Verzögerung zu vertreten, stehen Ihnen 70 Euro für jede begonnene Woche zu.

Verkürzt wird die Frist in bestimmten Situationen: Höchstens fünf Arbeitstage gelten bei einem Aufenthalt im Kranken­haus, in der Reha, im Hospiz oder bei ambulanter Palliativversorgung. Zehn Arbeitstage gelten in häuslicher Umgebung, wenn Angehörige Pflege­zeit angekündigt oder Familien­pflegezeit vereinbart haben. Wichtig: Die Eilbegutachtung müssen Sie ausdrücklich beantragen. Sie läuft meist über ein Kurzgutachten, die ausführliche Begutachtung folgt später.

Was Sie im Antrag für die Pflege­person mitregeln

Wer angibt, wer pflegt, sichert diese Person mit ab. Pflege­personen sind automatisch unfallversichert – passiert Ihnen etwas während der Pflege, sagen Sie das dem Arzt. Wer die Erwerbstätigkeit aufgibt, kann über die Pflege­kasse in der Arbeitslosen­versicherung bleiben.

Besonders wichtig ist die Frage nach der Wochenarbeitszeit: Arbeiten Sie nicht mehr als 30 Stunden und pflegen an mindestens zwei Tagen pro Woche insgesamt mindestens 10 Stunden, zahlt die Pflege­kasse in Ihre Renten­versicherung ein. Das ist eine eigene Antragsleistung mit einem umfangreichen Fragebogen. Füllen Sie ihn aus, rät Henseleit – selbst ein halber Rentenpunkt ist dauerhaft Geld.

Im Antrag können Sie außerdem angeben, dass die Pflege­person eine Auszeit nimmt: Die Pflege­zeit umfasst zehn Arbeitstage – die zeitweilige Sonderregelung mit 20 Tagen ist ausgelaufen. Dafür stehen die zehn Tage seit dem 1. Januar 2024 pro Kalenderjahr und je pflegebedürftiger Person zu, nicht mehr nur einmalig. Die Familien­pflegezeit von bis zu zwei Jahren wird wegen der komplizierten Gegenfinanzierung kaum genutzt.

Diese Kreuze sollten Sie nicht vergessen

Stimmen Sie zu, dass der Hausarzt dem Medizinischen Dienst Berichte und Gutachten zur Verfügung stellt: Ohne Diagnose fehlt die Grundlage für die Bewertung.

Beantragen Sie die Umwandlung nicht verbrauchter Sachleistungen: Rufen Sie den Pflege­dienst nicht voll ab, wird der ungenutzte Anteil anteilig in Pflege­geld umgewandelt – änderbar ist das später jederzeit. Rechnen Sie bei dieser Kombinationsleistung damit, dass das Pflege­geld nachgelagert kommt, für Januar häufig erst Mitte oder Ende Februar, weil zuerst die Rechnung des Pflege­dienstes eingehen muss.

Kreuzen Sie auch die Pflege­hilfsmittel zum Verbrauch im Wert von 42 Euro monatlich an – sie sind kostenlos, individuell zusammenstellbar und in einzelnen Monaten pausierbar. Und beantragen Sie Tages- und Nachtpflege gleich mit. Henseleit appelliert, diese Auszeiten zu nutzen: Wer arbeitet, hat Feierabend – pflegende Angehörige nicht.

Zum Subsidiaritätsprinzip: Wurde die Pflege­bedürftigkeit durch einen Unfall oder eine Berufskrankheit ausgelöst, zahlt womöglich ein anderer Träger. Stellen Sie den Antrag trotzdem bei Ihrer Pflege­kasse – die Träger klären die Zuständigkeit im Hintergrund und müssen weiterleiten.

Tipp aus dem Webinar: Richtlinien lesen, Pflege­tagebuch führen

Die Begutachtungs-Richtlinien nennt Henseleit „die Bibel aller Pflege­gutachter“: Auf mehreren Hundert Seiten ist geregelt, wie das Verfahren abläuft und wie jeder Punkt zu bewerten ist. Sie sind auf den Seiten des Medizinischen Dienstes frei zugänglich – die wenigsten wissen das.

Führen Sie außerdem ein Pflege­tagebuch, gerade bei einer demenziellen Erkrankung. Halten Sie fest, wann die Person desorientiert ist, ob es verbale Ausfälle, aggressives Verhalten oder Weglauftendenzen gibt, ob sie noch weiß, wie Messer und Gabel oder die Zahnbürste benutzt werden, ob der Ofen angelassen wird. Im Termin vergisst man das schnell. Die Aufzeichnungen können Sie schon mit dem Antrag nachreichen – je mehr Informationen vorliegen, desto leichter fällt die Einschätzung.

Die Beratung, die Ihnen zusteht

Nach § 7a SGB XI haben Sie Anspruch auf ein Case Management durch Pflege­berater der Kasse, die trotz Anstellung unabhängig arbeiten und Maßnahmen von sich aus anregen. Daneben gibt es Pflege­stützpunkte und unabhängige kommunale Beratungsstellen.

Beziehen Sie nur Pflege­geld ohne Pflege­dienst, sind Beratungsbesuche nach § 37 Absatz 3 SGB XI vorgesehen: Bei Pflege­grad 1 können Sie sich zweimal jährlich beraten lassen, bei Pflege­grad 2 und 3 müssen Sie es halbjährlich, bei Pflege­grad 4 und 5 vierteljährlich. Nach § 45 SGB XI haben alle Pflege­nden Anspruch auf Pflege­kurse und häusliche Schulungen – ob Angehörige, Nachbarn oder Freunde, und so oft, bis sie sich sicher fühlen.

Die Aufzeichnungen aller vergangenen Webinare finden Sie auf unserer Webinar-Übersicht.