MDK: Der Medizinische Dienst der Kranken­versicherung

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Im Jahr 2018 waren deutschlandweit rund 72,8 Millionen Menschen bei einer gesetzlichen Kranken­versicherung kranken- und pflegeversichert und nahmen deren Leistungen in Anspruch. Damit eine optimale Versorgung aller gesetzlich Versicherten gewährleistet ist, steht der Medizinische Dienst der Kranken­versicherung (MDK) den Kassen beratend zur Seite. Dieser sichert die Pflege­qualität durch regelmäßige Qualitätskontrollen und begutachtet dabei auch die Abrechnungsqualität von Kranken­hausbetreibern. Zusätzlich unterstützen Experten aus allen Bereichen des Gesundheits­wesens den MDK mit medizinischem und pflegefachlichem Knowhow.
Für privat Kranken­versicherte übernimmt der Kontrolldienst MEDICPROOF diese Aufgabe.

Um die Qualität der Gesundheits­versorgung zu sichern, stehen aktuell ca. 9.500 Mitarbeiter im Dienst des MDK. Darunter Ärzte, Pflege­fachkräfte, Medizintechniker, Pharmazeuten und Verwaltungsangestellte. Im Jahr 2017 führte der MDK rund 21.700 Prüfungen in ambulanten Diensten und Pflege­heimen durch. Die organisatorische Struktur des MDK ist Ländersache. Jeder MDK ist in der Wahrnehmung unabhängig von Kranken­häusern und Pflege­einrichtungen. Die Medizinischen Dienste der Kranken­kassen (MDK) werden nach einem Kabinettsbeschluss vom 17. Juli 2019 künftig als Medizinische Dienste (MD) als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts neu aufgestellt.

Was macht der MDK? Aufgaben und Verantwortungsbereiche

Primäre Aufgabe des Medizinischen Dienstes der Kranken­kassen ist der Schutz der Patienten durch Überwachung der Qualität der Pflege sowie Pflege­leistungen. Patienten und Pflege­bedürftige begegnen dem MDK zumeist bei der Pflege­begutachtung. Der MDK fungiert als Berater für Kranken- und Pflege­kassen und stellt sicher, dass Pflege­bedürftige fachgerecht begutachtet werden, um ihnen im Bedarfsfall einen ihrem Zustand angemessenen Pflege­grad (früher: Pflege­stufe) zu vermitteln. Auf dieser Grundlage erhalten Menschen mit entsprechendem Pflege­bedarf Zugang zu notwendigen Pflege­leistungen. Das Gutachten wird bei einem Hausbesuch im Rahmen des Neuen Begutachtungs­assessments (NBA) erstellt, bei dem der Gutachter das Gespräch mit dem Pflege­bedürftigen sowie den Angehörigen sucht und anhand eines standardisierten Fragebogens seine Einschätzungen festhält. Auf diese Weise bringt der Pflege­gutachter in Erfahrung, in welchem Maß ein Antragsteller noch in der Lage ist, seinen Alltag selbständig zu bewältigen und bei welchen Anforderungen er ggf. Hilfe durch pflegerisches Personal oder Angehörige benötigt. Im Anschluss an den Besuch erstellt der Gutachter einen schriftlichen Bericht, der der Pflege­kasse als Entscheidungsgrundlage zur Bewilligung eines Pflege­grads dient. Je nach Grad der Pflege­bedürftigkeit werden Betroffene dann in den Pflege­grad 1, Pflege­grad 2, Pflege­grad 3, Pflege­grad 4 oder Pflege­grad 5 eingestuft.

Der MDK ist außerdem für die Aufrechterhaltung der Qualität der Pflege zuständig, egal ob ambulant, stationär oder in einem Pflege­heim. Mindestens einmal pro Jahr überprüfen Mitarbeiter des MDK deshalb die Arbeit von Pflege­diensten und Pflege­einrichtungen. Das Gleiche gilt für die Pflege zuhause durch Angehörige. Der MDK wird auch aktiv, wenn Unklarheiten oder Probleme in Bezug auf medizinische Behandlungen im Kranken­haus entstehen, z.B. wenn neue Methoden zur Untersuchung oder Behandlung angezweifelt werden, der Vorwurf eines Behandlungs­fehlers im Raum steht oder Kranken­hausabrechnungen angefochten werden.
Zudem stehen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes den Trägern der Gesetzlichen Kranken­versicherung als Sachverständige bei der Beurteilung der individuellen Arbeits­unfähigkeit von Antragsstellern zur Verfügung, beispielsweise wenn ein versicherter Arbeitnehmer auffällig häufig für eine kurze Dauer arbeitsunfähig ist.

Liste der Medizinischen Dienste nach Bundesländern

Aus MDK werden Medizinische Dienste (MD)

Mit Beschluss des Bundeskabinetts zum MDK-Reformgesetz am 17. Juli 2019 soll der MDK künftig noch unabhängiger werden. Dafür wird der bisherige "Medizinische Dienst der Kranken­kassen" aus dem Kranken­kassenverbund herausgelöst und als eigenständige "Medizinische Dienste" (MD) neu ausgerichtet. Ziel der Neuausrichtung ist, dafür zu sorgen, dass die Medizinischen Dienste sich in Zukunft mehr auf ihre Kernaufgaben konzentrieren können. In der Vergangenheit war es immer wieder zu kritischen Diskussionen über die Frage gekommen, inwieweit verbindliche Abrechnungsstandards zwischen Kranken­hausbetreibern und Kranken­kassen im praktischen Klinikalltag verlässlich etabliert werden können. In Zukunft sollen die neuen Medizinischen Dienste nicht mehr von Kranken­kassen zu marktwirtschaftlich motivierten Prüfungen von Kliniken genötigt werden können, die erheblichen personellen und organisatorischen Mehraufwand bei beiden Parteien erzeugten.. Stattdessen sollen die MD als eigenständige Instanz Sorge dafür tragen, ein Maximum an klinisch-pflegerischer Qualität zu gewährleisten:

• Die MD werden organisatorisch von den Kranken­kassen gelöst und insgesamt als föderale Instanzen eigenständig neu aufgestellt.
• Die Führungsstruktur (in Form der Verwaltungsräte) wird künftig auch durch Vertreter von Patienten, von Pflege­bedürftigen, Verbraucherinnen und Verbrauchern, Ärzten und Pflege­personal besetzt. Hauptamtliche Vertreter von Kranken­kassen sind nicht länger in den Verwaltungsrat wählbar.
• Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes “Bund der Kranken­kassen” wird aus dem GKV-Spitzenverband herausgelöst als Körperschaft des öffentlichen Rechts als "Medizinischer Dienst Bund" (MD Bund) neu aufgestellt. Seine Mitglieder sind die Medizinischen Dienste.
• Die Richtlinien der MD werden künftig vom MD Bund beschlossen, unter Mitwirkung der Medizinischen Dienste selbst.
• Die Abrechnungskontrolle wird limitiert und gleichzeitig qualitativ verbessert. Dazu wird die Abrechnungsqualität als Maßstab für den Umfang zulässiger Prüfungen herangezogen. Je besser die Abrechnungsqualität einer Klinik im vorvergangenen Quartal, desto geringer die zulässige Prüfquote aktueller Abrechnungen. Auch führt eine hohe Negativquote bei Kliniken zu Einbußen. Diese Quote wurde im Januar 2020 eingeführt.
• Abrechnungen und Kodierungen wurden vereinfacht.
• Einzelfallprüfungen werden zugunsten neuer Prüfungen struktureller Voraussetzungen zur Leistungserbringung gebündelt.
• Tagesbezogene Pflege­entgelte sind von der Prüfbarkeit ausgenommen.
• Die ambulante Behandlung wurde insgesamt getreu dem Grundsatz "ambulant vor stationär" gestärkt. Der Katalog für ambulante Operationen und Behandlungs­möglichkeiten wird erweitert.
• Aufrechnungen von Rückforderungen und Vergütungsansprüchen sind nicht zulässig.
• Der GKV-Spitzenverband selbst muss bundesweit Statistik über Abrechnungsprüfungen führen.